간호학은 임상간호현장에 적용하는 실무중심 학문이므로, 이론교육을 통해 학습한 내용을 바탕으로 임상현장에서 대상자의 실제적, 잠재적 건강문제를 판단하는 비판적 사고와 이를 해결하는 문제해결 역량을 향상시키기 위한 목적으로 임상실습을 운영하고 있다[1]. 즉, 간호교육의 목표는 이론교육과 임상실습을 통해 다양한 임상환경에서 간호업무를 수행하는 데 있어 부족함이 없는 우수한 임상실무 능력을 갖춘 전문직 간호사를 양성하는 데 있다[2].

그러나 과거와는 달리, 간호대학생이 이론적 지식과 기본적인 간호술기를 임상에서 직접 환자 간호에 적용하여 실무역량을 습득할 기회가 매우 감소되었다. 의료환경에서는 수준 높은 간호 서비스 제공 및 의료 소비자의 안전과 권리 보호에 대한 요구가 높아졌고 의료인에게는 환자 안전을 위한 윤리의식을 더욱 강조하고 있다. 이로 인해 간호대학생은 임상실습 동안 환자를 직접 간호하는 경험이 제한되고[3] 관찰 위주의 실습을 하고 있다. 특히 코로나바이러스감염증-19 (코로나19) 팬데믹 이후 감염위험성을 이유로 간호대학생이 환자를 직접 접촉하는 기회와 시간을 더욱 제한하고 있어[4] 이론적 지식을 실제 임상현장에 적용하기 더욱 어려워졌으므로 간호교육자는 이를 극복하기 위한 방법을 모색해야 한다.

한국간호교육평가원에서는 간호대학생에게 요구되는 핵심역량으로 간호상황에 따른 통합적 실무적용 능력, 의사소통 능력, 비판적 사고 능력 등을 제시하고 있고[5], 이는 임상실습을 통해 환자를 대면하여 건강문제를 사정, 판단하고 문제해결을 직접 경험함으로써 가능할 것이다. 또한 이러한 실습은 환자 간호 역량을 지닌 간호사를 길러내기 위해서도 요구되는 것이다[6,7]. 그러나 환자와 간호대학생의 안전, 서비스의 질, 윤리적 문제를 모두 고려함과 동시에 양질의 임상실습을 운영할 수 있는 구체적이며 확실한 실습 교육 방법은 여전히 제시되지 못하고 있다. 따라서 환자의 인권이 강조되어 직접 간호가 불가능한 임상환경에서 미숙련된 간호대학생이 대상자의 상태에 대한 사정, 판단과 문제 발견, 그리고 가능한 범위 내에서 문제해결을 할 수 있는 안전하고도 효과적인 임상실습 교육에 대한 설계가 필요하다.

한편, 의도적 간호순회(intentional rounding)란 간호단위에서 입원환자의 기본적인 간호요구를 사정하고 관리하기 위해, 필요에 따라 혹은 정해진 시간 간격으로 환자를 관찰하고 돕는 구조화된 방법이다[8]. 4Ps, 즉 통증(pain), 체위변경(position), 배설(potty), 물품접근성(possessions)을 기반으로 환자를 사정하여 대상자의 이러한 기본 요구를 충족시킬 뿐만 아니라, 주기적 수행으로 인해 기본 요구가 곧 충족될 수 있음에 대한 확신을 줌으로써 간호수행 중간에 대상자 호출로 인한 간호행위 중단을 최소화하여 결국 양질의 환자중심 간호를 제공하는 방법이다[9]. 선행연구에서도 의도적 간호수행은 대상자의 호출기 사용 빈도 감소, 낙상과 욕창 감소와 같은 대상자의 임상적 결과 향상[9]뿐만 아니라 대상자의 간호에 대한 만족도를 증진시켰다[10]. 또한 비교적 짧은 몇 주 동안의 의도적 간호순회로도 간호사의 간호업무 수행 및 의사소통 능력 향상, 그리고 환자안전역량 및 공감역량 향상이 보고되었다[11,12].

이렇듯 의도적 간호순회가 대상자의 안전과 안위를 비롯한 기본적인 욕구 충족을 위한 관찰과 의사소통에 초점을 둔다는 점에서 기본간호학을 이수한 후 진행하는 간호대학생의 임상실습에 적용할 수 있을 것으로 판단된다. 외국의 경우 간호대학생의 의도적 간호순회 수행은 실습에서의 효과적 시간관리 및 환자 안전의 향상을 가져왔을 뿐만 아니라 이론과 실습 교육의 격차를 줄여 임상실습에 대한 자신감과 환자에 대한 통찰력을 얻게 하였다[13]. 또한 간호대학생의 의사소통 능력을 향상시키고, 간호 팀의 일원이 되어 환자를 간호하는 경험을 함으로써 학습을 성장시킬 수 있다고 하였다[14]. 의도적 간호순회의 개념을 임상실습에 적용하면 간호대학생은 환자의 안전 및 안위 증진을 위해 체계적으로 사정하고[15], 사정 결과에 대한 임상적 판단은 물론, 보고 필요성 판단과 같은 중요한 간호활동을 경험할 수 있다[16].

따라서 임상실습에 의도적 간호순회를 적용한다면 간호대학생으로서 환자의 건강문제와 관련된 사정과 판단, 그리고 해결 과정을 반복적으로 경험할 수 있을 것이며 이를 통해 환자 간호 역량의 증진을 초래할 것이라 기대한다[11-13]. 이에 의도적 간호순회를 적용한 임상실습은 간호대학생에게 이론으로 습득한 지식을 임상현장에 적용하는 기회를 제공함으로써 임상실습 교육의 궁극적 목적인 유능한 간호사 배출에도 기여할 것이다.

본 연구에서는 외국의 간호현장에서 수행되고 있는 의도적 간호순회를 국내 간호대학생의 임상실습에 맞도록 변경하여 간호대학생의 임상실습 교육에 적용함으로써 현재 임상실습에서 이루어지는 관찰 위주의 실습을 보다 체계화하고자 한다. 그리고 이를 통해 간호대학생의 관찰 능력, 임상적 판단 능력 및 실무 능력 함양에 기여하고자 한다. 이를 위해 본 연구는 Branch [7]의 ADDIE (Analysis, Design, Development, Implementation, and Evaluation) 모형을 적용하여 간호대학생의 임상실습 교육에 적용할 수 있는 의도적 간호순회 프로토콜을 개발하고자 한다.

본 연구의 목적은 간호대학생의 임상실습 교육에 적용할 수 있는 표준화된 의도적 간호순회 프로토콜을 개발하는 것이다. 이를 통해 임상실습 교육의 체계화 및 질적 향상에 기여하고자 한다.

프로토콜 개발을 위해 간호대학생, 의도적 간호순회를 핵심용어로 하여 문헌 및 선행연구를 검색하고 이를 고찰하였다. 그리고 임상실습 교육에서의 문제점과 개선사항을 확인하고 의도적 간호순회 내용 및 적용 가능성 등에 대해 분석하기 위해 임상실습 교육 제공자인 임상실습 담당 교수 3명, 현장지도자 1명, 그리고 교육 대상자인 간호학과 4학년 학생 4명과 면담을 하였다. 면담 질문은 현재 진행하고 있는 임상실습 교육에서의 문제점과 개선방안과 관련하여 ‘현재 임상실습 시 간호대학생에게 요구되는 것’, ‘임상실습 과정에서 간호대학생으로서 어려운 점’, 그리고 ‘임상실습 과정에서 간호대학생이 수행할 수 있는 간호활동’에 대한 것이었다. 문헌고찰과 면담을 통해서는 간호순회의 간호내용과 간호대학생의 실습내용을 비교하면서 의도적 간호순회에 대한 요구를 파악하고자 하였다.

분석단계에서 고찰한 문헌 및 면담 내용을 반영하여 의도적 간호순회의 구체적 내용을 설정하고 표준화된 기록지를 설계하였다. 간호순회 때마다 기록지의 순서에 따라 대상자의 요구와 환경을 사정하고 그 결과를 기록함으로써 체계적으로 빠짐없이 반복적으로 사정과 판단의 경험을 할 수 있게 기록지를 설계하였다. 그리고 의도적 간호순회의 내용과 적용의 일관성을 위해 실습교과목과 실습병동을 선정하였다. 또한 의도적 간호순회를 적용한 임상실습 교육의 목표를 설정하고 목표에 따른 평가 개념과 측정도구를 선행연구에 근거하여 선정하였다.

간호대학생의 의도적 간호순회 내용과 기록지에 대한 전문가 자문을 수행하고 내용을 확정하였다. 이때 전문가는 분석단계에서 면담을 시행한 전문가를 제외한 임상실습 담당 교수자 4명과 현장지도자 2명을 포함하였다. 또한 개발된 의도적 간호순회 프로토콜을 임상실습에 적용하기 위해 의도적 간호순회의 수행 방법, 표준화된 기록지 작성 방법 등에 대한 구체적 교육 내용을 개발하고, 교육자료를 Microsoft Power Point 파일로 작성하였다. 개발된 교육 내용과 자료에 대해 간호대학생 6명을 대상으로 예비조사를 하여 이해도를 파악하고 피드백을 받아 수정, 보완하였다.

의도적 간호순회 프로토콜을 적용하고 효과를 평가하기 위해서는 학업 수준과 실습 환경의 유사성이 요구되며 프로토콜 적용을 관리해야 하므로 일개의 4년제 간호학과 3학년 학생을 대상으로 하였다. 실행 전, 임상실습 담당 교수자와 현장지도자가 의도적 간호순회 내용을 숙지해야 하므로 의도적 간호순회 프로토콜을 적용하는 병동에서 실습을 지도하는 담당 교수, 현장지도자와 의도적 간호순회의 시간 간격과 환자 수에 대해 협의하고 프로토콜 적용을 위한 임상실습 환경을 조성하였다. 간호대학생에게는 해당 임상실습 교과목 오리엔테이션 시간에 교육자료 인쇄본과 기록지를 제공한 후 의도적 간호순회의 목적, 절차에 대한 개략적 설명을 하였고, 대상자 사정 항목과 관련된 지식과 기술 및 기록에 대해 교육하였다. 이후 의도적 간호순회를 2022년 8월 29일부터 2022년 10월 5일까지 임상실습에 적용하였다.

연구 진행에 앞서 안동과학대학교 연구윤리심의위원회로부터 승인을 받았다(7003565-202207-HR-004-01). 자료수집 기간은 2022년 7월 11일부터 2022년 10월 5일까지 연구자와 이해관계가 없는 간호대학생 즉 책임연구자의 강의를 수강하지 않는 학생에게 본 연구의 목적과 내용을 설명한 후 연구 참여를 자발적으로 결정하고, 동의서에 서명한 대상자에게만 설문과 면담을 진행하였다. 대상자의 익명성은 보장되고, 연구 도중 언제든지 연구 참여를 거절할 수 있으며, 거절하더라도 어떠한 불이익이 없고, 원하면 언제든지 철회할 수 있음을 알리고 이를 설명문으로 제공하였다. 대상자의 익명성과 비밀 보장을 위해 작성된 설문지는 컴퓨터에 비밀번호 잠금장치를 하여 책임연구자만 볼 수 있도록 하였다. 수집된 자료는 연구 목적으로만 사용하고, 연구 보고를 마친 후 모든 자료는 폐기할 예정임을 연구 참여자에게 공지하였다. 연구 참여 대상자들에게 감사의 마음으로 소정의 답례품을 제공하였다.

간호대학생을 대상으로 한 의도적 간호순회에 대한 선행연구[13-15]를 고찰한 결과(Table 1), 간호사의 의도적 간호순회 내용과 차별화된, 간호대학생을 위한 의도적 간호순회 내용에 대한 보고는 찾을 수 없었다. 다만 4Ps를 포함한 의도적 간호순회를 간호대학생에게 적용한 연구들에서 적용 기간은 최소 2개월에서 최대 13개월로 나타났으며, 효과적인 적용을 위해 의도적 간호순회 관련 지식과 기술에 대한 교육[15]과 간호사의 역할[14]이 필수적이었다. 간호대학생의 의도적 간호순회 수행 결과로는 긍정적 학습경험, 임상에서 간호대학생의 독립성 확보 및 의사소통과 시간관리 능력의 증진, 책임감과 소속감 증진, 그리고 환자를 위한 안전한 환경 조성 인식 증가 등이 있었다[13,14]. 즉, 간호대학생의 의도적 간호순회에 대한 경험과 이해는 환자안전 및 양질의 간호 제공에 대한 자신감을 형성하는 것으로 나타났다.

의도적 간호순회의 내용구성을 위한 학습요구도를 분석하고자 간호학 전공 교수, 임상실습 현장지도자 및 간호대학생과 면담을 진행하였다. 현재 간호학과 임상실습을 담당하고 있는 교수 3명 및 현장지도자와의 면담 결과, 간호대학생은 임상실습 중 대상자와 의사소통할 기회가 적고, 대상자 전반에 대한 이해가 부족할 뿐만 아니라 간호활동을 수행/보조할 기회 또한 매우 적어 자신감과 적극성이 결여되어 있다고 하였다. 그리고 병원환경과 학생의 능력에 비추어 단편적인 환자상태 관찰 정도를 수행할 수는 있다고 응답하였다. 임상실습을 경험한 간호대학생 4명과의 면담 결과, 코로나19로 인한 감염 위험으로 환자를 직접 대면하지 못하여 환자 파악을 의무기록에 의존했고, 간호사의 간호행위나 검사 절차 등을 관찰하는 것 외에는 임상실습 중 수행할 수 있는 것이 거의 없다고 하였다. 또한 간호대학생이 임상실습 동안 수행할 수 있는 활동은 비침습적 핵심간호술과 대상자와의 기초적인 의사소통이지만 실제 이러한 활동조차도 수행할 기회가 많지 않다고 응답하였다. 임상실습 시 간호대학생에게 요구되는 능력이나 태도에 대해 교수자는 적극적인 태도라고 응답하였고, 간호대학생은 대상자에 대한 사정 능력과 의사소통 능력 및 빠른 눈치와 행동이라고 하였다.

간호사가 의도적 간호순회를 적용한 후 의사소통 능력, 환자안전역량 및 간호순회 인식이 증가한 국내 연구[11,12,16]와 공감능력이 증가한 연구[12], 그리고 간호대학생을 대상으로 의도적 간호순회를 적용하여 의사소통 능력 증진 및 대상자와 신뢰관계 형성이 가능하였다는 연구[13,15]에 근거하여 본 의도적 간호순회 프로토콜을 적용하는 임상실습의 목표를 의사소통 및 대인관계 효능감 및 공감능력 증진, 환자 전반에 대한 이해증진, 그리고 환자안전역량 증진으로 설정하였다. 이에 의도적 간호순회의 효과는 의사소통 및 대인관계 효능감, 공감능력, 환자안전역량으로 평가하였다.

의도적 간호순회의 구체적 내용은 분석단계에서 고찰한 문헌과 면담 결과를 반영하여 설계하였다. 즉 의도적 간호순회의 기본적 내용인 통증, 체위변경, 배설, 물품접근성과 분석단계에서 실시한 면담을 통해 확인한 비침습적인 사정 내용을 검토하였다. 사정 내용으로 의식수준 사정과 말초정맥주입 상태(주입속도와 천자부위 통증), 산소공급상태(산소 주입속도와 급습기 증류수 양), 비위(장)관(고정상태), 그리고 소변주머니(소변량과 색 및 고정 위치) 사정을 선정하였다. 그리고 물품접근성에 해당하는 내용을 낙상예방 관리로 확대하였다. 또한 사정 결과에 따라 임상적 판단을 하여 문제를 직접 해결하거나 간호사에게 보고하도록 하고, 간호사에게 보고해야 하는 경우를 구체적으로 제시하였다. 그리고 설계된 활동을 체계적으로 수행하고 기록할 수 있도록 체크리스트 형식의 기록지를 설계하였다.

임상실습 교과목 선정 시, 임상실습 교육과정 내에서 가장 큰 비중을 차지하는 성인간호학실습 교과목을 선택하였으며 수술 후 환자상태의 다양성을 고려하여 외과계 간호단위를 제외한 내과계 간호단위, 그리고 환자의 문제해결을 위한 간호대학생의 도움이 중요하게 작용할 것이라는 판단하에 간호간병통합서비스 병동을 대상으로 하여 설계하였다.

설계단계에서 구성한 간호대학생의 의도적 간호순회 내용과 기록지에 대해 전문가 자문을 시행하였다. 전문가는 임상경력이 평균 11.3년인 임상실습 담당 교수 4명과 평균 20.7년인 현장지도자 2명, 총 6명으로 구성되었다. 전문가 자문을 위해 간호순회 내용별로 ‘간호대학생이 수행할 수 있는가? (ability)’, ‘임상실습에서 수행하는 것이 현실적으로 가능한가? (feasibility)’, ‘사정 후 지침에 따라 직접 문제를 해결하거나 혹은 간호사에게 보고하는 것이 적절한가?’에 대해 가능/불가능, 적절/부적절로 응답하도록 하였다. 그 결과, 의식 사정은 6명 중 5명이 수행가능, 6명 모두 실현가능하고, 간호사 보고도 적절하다는 의견이었다. 통증 사정은 5명이 수행가능, 6명 현실가능하지만, 간호사 보고는 4명만 적절하다고 응답하였다. 약한 통증에 대한 보고는 부적절한 경우가 있다는 전문가 의견에 따라, 통증 점수가 4점 이상일 때 간호 기록을 확인한 후 해당 점수가 이전보다 증가한 경우에만 보고하는 것으로 수정하였다. 개인 요구(갈증 해결, 식사 보조, 배설 보조)는 6명 모두 사정과 직접 문제해결이 가능하다고 응답하였으며, 체위의 경우 현실적으로 직접 문제해결은 불가능하다는 1명의 의견이 있어 치료적으로 체위변경 제한이 있는 경우와 코로나19로 인한 밀접 접촉의 위험성으로 인해 간호사에게 먼저 보고한 후 간호사의 지시에 따라 가능한 경우 체위변경을 돕는 것으로 수정하였다. 말초정맥주입 관련 사정에 대해 전문가 6명 모두 수행은 가능하다고 하였으나 천자부위 피부상태 확인은 직접 접촉의 필요성, 신체 노출의 필요성이 있어 간호단위에서 허용하지 않을 가능성이 크다는 의견에 따라 삭제하였다. 그 외에 산소, 비위(장)관, 소변주머니, 낙상예방을 위한 환경관리와 관련된 내용에 대해서는 전문가 6명 모두 수행가능하고, 현실적으로 가능하며, 간호사에게 보고 및 직접 해결하는 것이 적절하다는 의견이었다. 이러한 의견에 따라 수정하여 의도적 간호순회 내용과 기록지를 확정하였다(Appendix 1).

확정된 프로토콜을 간호대학생의 임상실습에 적용하기 위해 학생용 교육자료를 개발하였다. 교육자료에는 의도적 간호순회의 목적과 방법에 대한 설명을 포함한 구체적 사정 방법, 문제 판단의 기준, 문제해결 방법, 그리고 간호사 보고 여부와 관련된 구체적 내용을 포함하였다, 개발한 교육자료를 이용하여 간호대학생 3학년 6명을 대상으로 예비조사를 시행하였다. 교육은 50분 정도 소요되었고, 피드백 결과 각 내용을 수행하는 데 필요한 의사소통의 구체적 예시가 필요하다고 요구하였으며 이를 반영하여 교육 내용과 자료를 수정하였다.

개발한 의도적 간호순회 프로토콜을 간호대학생이 실행하기 위해 임상실습 담당 교수자와 현장지도자가 의도적 간호순회 내용을 숙지하고 일관성 있게 적용하기 위해 협의하여 의도적 간호순회의 수행 주기를 1명의 환자에게 2~3시간 간격으로 수행하는 것으로 정하였다. 이는 간호대학생의 경우 간호사와 달리 1회 순회에 걸리는 시간이 길 수 있으며, 다른 교육적 활동을 방해하지 않기 위함이었다. 간호순회 대상자는 관리자가 정한 범위 내에서 간호대학생이 스스로 선정하고 하루 최소한 2명의 환자에게 적용하는 것을 원칙으로 하되 실제 환자상태에 따라 환자 선정에 변동이 있을 수 있음에 대해 협의하였다.

연구자는 의도적 간호순회에 대한 교육을 성인간호학실습 시작하는 첫날 실습오리엔테이션 시간에 모든 대상 학생(36명)에게 제공하였으며 참여에 동의한 23명만 설문에 응답하고 간호순회 기록지를 작성하였다. 설문지와 기록지 수거는 연구자가 아닌 연구보조원이 수행하였다. 응답한 학생 중 남학생은 5명(21.7%), 여학생은 18명(78.3%)이었고 실습 기간이 1주인 학생은 12명(52.2%), 2주인 학생은 11명(47.8%)이었다.

의도적 간호순회 수행 빈도는 의도적 간호순회에 대한 기록 횟수로 분석하였다. 총 347회의 의도적 간호순회 기록이 수집되었으며, 2주 동안(10일) 임상실습을 수행한 학생의 경우 학생 1명당 작성한 기록 횟수는 평균 17.8회(범위, 10~29), 1주 동안(5일) 임상실습을 수행한 학생의 기록 횟수는 평균 12.1회(범위, 6~38)였다. 이는 학생 1명당 1일 평균 의도적 간호순회 수행 횟수가 각각 2.5회(범위, 2~4), 3.4회(범위, 2~9)였다(Table 2). 의도적 간호순회를 수행하는 데 걸린 시간은, 첫 번째 수행에서 총 23명의 평균은 14.69분/회였으나, 반복적 수행 시 그 시간이 감소하여 1주 실습 학생의 마지막 의도적 간호순회 소요시간 평균은 9.95분/회였으며, 2주 실습 학생의 마지막 의도적 간호순회 시의 소요시간은 평균 9.05분/회였다(Table 2).

관찰 결과에 따라 간호사에게 보고한 경우는 정맥천자부위 통증에 대해 4건, 기타 통증에 대해 4건, 체위변경 필요성에 대해 13건, 정맥주입 관련 문제 4건이었다. 간호대학생으로서 대상자의 문제해결을 직접 수행한 경우는 갈증 해결 19건, 식사 보조 31건, 배설 보조 23건, 체위변경 보조 13건이었다. 이 외 낙상예방을 위해 침대 난간을 올린 경우 35건, 장애물을 치운 경우와 바닥의 물기를 닦은 경우가 각각 1건으로 나타났다. 마지막으로 주변의 물품을 가까이 두어 낙상을 예방하고자 한 경우를 구체적으로 보면 호출벨과 물병(컵)의 경우 200건 이상, 나머지 휴대전화, 휴지, 휴지통은 100건 이상으로 빈도가 높았다(Table 3).