본 연구 결과 청소년의 정신건강문제(우울 25.2%, 외로움 14.1%, 불안 33.4%)와 자살 관련 행위(자살생각 10.9%, 자살계획 3.6%, 자살시도 2.0%) 정도를 파악하였다. 흡연, 음주, 약물사용 경험 등 건강위험행위와 폭력경험, 스트레스 정도, 우울, 외로움, 불안정도에 따라 자살생각, 자살계획, 자살시도율에 유의한 차이가 있었다. 로지스틱 회귀분석 결과 이들 변수는 자살생각, 자살계획, 자살시도 각각에 유의한 영향을 주는 요인이었으며, 자살생각, 자살계획, 자살시도에서 교차비의 크기는 다소 상이하게 나타났다. 청소년 자살생각, 자살계획, 자살시도 경험률과 정신건강문제, 정신건강문제와 자살 관련 행위와의 연관성 및 정신건강문제가 자살 관련 행위에 영향을 주는 정도에 관하여 논의하고자 한다.

청소년의 자살생각률은 10.9%였다. 이는 2019년 13.1%였던 것에 비해 2.3%p 감소한 것이다[3]. 청소년 자살계획률은 3.6%였다. 이는 2019년 4.0%에 비해 0.4%p 감소하였으며 청소년 자살시도율은 2.0%로 2019년 3.6%였던 것에 비해 1.6%p 감소하였다. 2019년과 비교하여 전반적으로 자살생각, 계획, 시도율이 감소한 것은 2020년은 코로나19로 인하여 비대면 수업이 많았고, 이는 청소년들이 학교에서 괴롭힘이나 폭력 등에 노출될 위험을 감소시켜 자살생각률이 낮아지는 결과로 이어졌을 수 있다. 코로나19 발생 전인 2019년 우리나라 청소년의 학교 폭력 경험은 2.0%였고, 2020년에는 1.1%로 코로나19 전후로 학교폭력이 유의하게 감소하였으며[20], 사이버 괴롭힘도 2019년 26.9%에서 2020년 22.8%로 4.1%p 감소하였다는 연구 결과가 있다[21].

본 연구에서 청소년의 정신건강문제는 우울 25.2%, 외로움 14.1%, 불안(경한 불안, 중등도 불안, 심한 불안) 33.4%로 불안이 가장 흔하게 나타나는 정신건강문제였다. 청소년의 외로움에 대한 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 연구에서 외로움 경험률은 9.2%로 우리나라 청소년이 외로움을 느끼는 비율이 훨씬 높았다[22]. Global School-based Student Health Survey 자료를 분석한 선행 연구에서 82개국의 청소년 불안은 9% (7%~12%)로, 상대적으로 본 연구에서 청소년의 불안 유병률이 매우 높았으며, 경한 불안을 제외하고 중등도 불안과 심한 불안을 기준으로 하는 경우에도 11.2%로 불안 유병률이 높은 편이었다[23]. 최근 연구에서 우리나라 청소년의 불안 관련 요인으로 좋지 않은 수면의 질과 짧은 수면 시간, 음주, 흡연, 스트레스, 스마트폰 과의존 등이 제시된 바 있다[24]. 불안은 그 자체로도 주요한 청소년의 정신건강문제일 뿐만 아니라 자살 관련 행위(자살생각, 자살계획, 자살시도)에 미치는 영향도 매우 크므로 청소년 불안의 원인을 파악하고, 그에 맞는 적절한 중재 프로그램을 개발, 적용할 필요가 있다.

본 연구에서 우울, 외로움, 불안은 모두 자살생각, 자살계획, 자살시도와 각각 연관성이 있었다. 그 중에서도 심한 불안이 있는 경우 자살생각률은 54.1%, 자살계획은 24.6%, 자살시도율은 15.9%로 매우 높게 나타났고, 우울(각각 31.2%, 10.5%, 6.5%)이나 외로움(각각 37.2%, 13.2%, 8.2%)이 있는 경우도 그렇지 않은 경우보다 자살생각, 자살계획, 자살시도율이 매우 높게 나타나 이들 정신건강문제를 포괄적으로 스크리닝하여 조기 발견하고, 적절한 관리와 지원을 하는 것은 청소년의 자살을 예방하는 데 효과적일 것으로 생각된다. 특히, 우울과 불안은 서로 연관성이 높고, 우울과 불안의 위험요인은 공통적인 것이 많으므로[9], 청소년의 자살 관련 행위와 정신건강문제의 핵심 위험요인을 파악하여 보다 효과적이고 효율적인 예방 전략을 마련할 필요가 있다. 특히, 본 연구에서 ‘심한 불안’은 청소년 자살 행위와 강한 연관성을 보이므로, 심한 불안이 있는 청소년을 조기에 발견하고 적절한 상담서비스를 제공하는 것은 자살예방 중재에 필수적으로 포함되어야 할 것이다.

로지스틱 회귀분석 결과 우울, 외로움, 불안 등 정신건강문제는 모두 자살생각, 자살계획, 자살시도에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났으며, 그 중에 심한 불안이 있는 경우 정상인 집단에 비해 자살생각 위험은 4.65배 높았고, 우울이 있는 경우 자살생각 위험은 4.27배 높았다. 이러한 결과는 선행 연구에서 불안이 있는 경우 자살생각 위험이 1.98배, 우울이 있는 경우 3.35배로 우울이 더 강력한 자살생각의 예측인자였다는 연구 결과와는 상이하였다[14]. 이러한 결과의 차이는 선행연구에서는 불안을 불안 유무로 구분한 반면, 본 연구에서는 불안 정도에 따라 네 개의 집단으로 구분하여 비교하였기 때문에 이러한 연구 방법에서의 차이가 결과의 차이를 가져왔을 수 있다. 본 연구 결과를 통해 불안 정도와 자살 관련 행위는 불안 정도가 높을수록 자살생각, 자살계획, 자살시도 비율이 현저하게 차이를 보였으므로, 향후 연구나 청소년 불안을 스크리닝할 때 단순히 불안 유무로 측정하기보다는 불안 정도를 구분하여 측정할 것을 제안한다. 불안과 외로움 변수를 포함하지 않은 또 다른 연구에서는 우울하다고 느끼는 경우 그렇지 않는 대상에 비해 자살생각 4.82배, 자살계획 4.45배, 자살시도 4.46배로 자살 관련 행위 위험이 높았는데[15], 자살생각 4.27배, 자살계획 3.69배인 본 연구 결과보다 높은 수준이었다. 불안이나 외로움이 포함되지 않은 연구에서는 우울이 자살생각이나 자살계획에 미치는 위험정도가 더 크지만, 불안과 외로움을 함께 고려하게 되면, 상대적으로 우울이 자살생각이나 자살계획에 미치는 위험 정도는 상대적으로 낮게 나타났다. 반면, 자살시도의 경우 우울을 경험한 사람의 자살시도 위험이 4.49배로 불안과 외로움이 포함되지 않았던 연구 결과보다 더 높게 나타나, 자살시도의 경우 불안과 외로움을 포함하더라도 자살시도에 우울이 미치는 영향은 크다는 점을 확인할 수 있었다. 자살시도는 자살생각-계획-시도의 일련의 과정 중 가장 마지막에 있고, 자실시도는 바로 자살로 이어질 수 있는 것으로, 자살시도에 있어서는 불안보다도 우울이 더 큰 위험요인으로 나타났으므로, 자살시도 예방에 있어서는 우울에 특히 주의를 기울일 필요가 있다는 점을 시사한다. 전반적으로 청소년 자살예방을 위해 학교와 지역사회에서 불안과 우울을 포함한 정신건강문제의 예방과 관리 및 정신건강증진 프로그램이 강화되어야 할 것이다.

청소년들의 우울, 불안, 외로움 등은 자살생각, 자살계획, 자살시도에 유의한 영향을 주는 요인들이었다. 우울, 외로움, 불안이 청소년의 자살 관련 행위에 영향을 주는 요인이라는 것은 다수의 선행연구에서 일치된 결과를 보였다[14,25,26], 청소년의 자살생각은 친구와의 갈등, 괴롭힘, 사회적 고립, 외로움을 호소한 경우에 더 많다고 보고되었는데[7,23,26,27], 본 연구에서 폭력으로 인한 치료 경험은 자살생각에 영향을 주는 요인이었을 뿐만 아니라 자살시도에는 심한 불안(OR, 3.74)보다 교차비가 더 크게 나타나(OR, 5.10), 일련의 자살과정 중 가장 심각한 자살시도에서 폭력으로 인한 치료 경험은 가장 강력한 예측인자임을 알 수 있었다. 본 연구에서 폭력 경험은 폭력으로 인한 치료 경험 여부로 치료가 필요할 정도의 심각한 폭력을 경험한 청소년은 자살예방 중재가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 유럽 청소년을 대상으로 괴롭힘의 유형(신체적, 언어적, 관계적)과 자살생각 및 자살시도와의 관계를 연구한 선행연구에서 신체적 괴롭힘은 자살생각과 연관이 있고, 관계적 괴롭힘은 자살시도와 연관이 있으며, 언어적 괴롭힘은 부모의 지지가 적다고 인지하는 우울 청소년에게 자살생각을 더 많이 하는 것으로 나타나고, 언어적 괴롭힘은 부모의 지지가 적다고 인식하는 불안을 가진 청소년의 자살시도와 연관이 있다고 보고되는 등[28], 폭력의 유형에 따라 자살생각 및 자살시도에 미치는 영향이 다르므로 향후 연구에서는 폭력의 종류나 폭력의 심각성 정도를 구분하여 자살 관련 행위에 미치는 영향을 보다 심층적으로 탐색할 것을 제안한다.

청소년의 정신건강문제가 디지털 기술 발달과 더불어 더 증가하고 있는데, 디지털 기기의 과도한 사용은 대면 사회적 상호작용을 감소시키는 요인이 되기도 한다. 사회적 지지는 폭력이나 괴롭힘을 예방할 수 있는 방안으로 생각되는데, 사회적 지지를 많이 받는 경우, 우울, 불안을 더 적게 경험하고, 자살 위험도 더 낮았다는 선행연구[29]와, 부모의 지지는 사이버 괴롭힘을 당하는 청소년의 자살에 보호요인으로 작용한다는 선행연구[26]를 고려할 때, 사회적 지지의 강화는 청소년의 정신건강증진과 자살예방에 하나의 대책이 될 수 있다.

본 연구를 통하여 청소년의 자살 관련 행위(자살생각, 자살계획, 자살시도)는 가정과 학교, 사회가 관심을 기울여야할 주요한 문제이며, 불안과 우울을 비롯한 외로움, 폭력경험, 스트레스, 음주, 흡연 등 정신건강문제와 건강위험행위가 자살 관련 행위에 유의한 영향을 주고 있으므로 청소년의 자살 예방을 위해서는 정신건강문제와 정신건강위험요인을 조기에 발견하고, 지속적으로 관리하며 지원하는 것이 필요하다는 점을 확인할 수 있었다. 우리나라에서 교육부, 여성가족부, 보건복지부를 중심으로 청소년 정신건강사업을 추진하고 있는데, 기초정신건강복지 센터 중 아동, 청소년을 특화하여 치료가 가능한 센터는 4개소에 불과하여 정신건강문제를 경험하는 청소년의 조기 발굴과 지원을 위한 서비스에의 접근성은 상당히 미흡한 실정이다[30]. 이에 청소년 정신건강문제에 대한 주기적인 실태조사와 아동과 청소년을 위한 지역별 전문 정신건강복지센터의 확충, 학교 내외에서 정신건강문제의 예방과 조기발견을 위한 청소년 정신건강증진사업 등을 강화할 필요가 있으며[30], 본 연구 결과는 이러한 정책 개발과 중재 프로그램 개발에 기초 자료로 활용할 수 있다. 아울러 우리나라 간호교육에서 간호학생들이 청소년의 건강위험행위와 폭력경험, 정신건강문제와 자살 관련 행위 현황을 파악하고, 이들 간의 관련성에 대한 근거 자료로 본 연구 결과를 활용할 수 있을 것으로 기대한다.

본 연구는 청소년의 정신건강문제가 자살 관련 행위에 미치는 영향을 확인하였으며, 자살생각-계획-시도로 이어지는 일련의 자살 관련 행위 과정에서 각 변수들의 영향 정도는 각각 상이하다는 점을 확인하였다. 본 연구는 대표성 있는 국가통계 원시자료를 이용하여 연구를 수행하였기에 그 결과를 일반화할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 불안을 제외하고, 우울과 외로움, 자살생각, 자살계획, 자살시도는 모두 단일 문항으로 측정하였으므로 측정도구의 타당도와 신뢰도를 평가할 수 없다는 제한점이 있고, 횡단적 자료를 분석한 것이므로 정신건강문제와 자살 관련 행위의 관계를 원인적 인과관계로 해석하기에는 한계가 있다. 또한 변수들 간 상호작용 효과가 있을 수 있으나 이를 고려하지 못했다는 한계가 있다.

청소년의 우울, 외로움, 불안은 자살생각, 계획, 시도에 모두 영향을 주는 요인이었으며, 특히 심한 불안은 자살 행위 위험을 가장 크게 높이는 것으로 나타났고, 우울, 외로움 순으로 자살과의 연관성이 큰 것으로 나타났다. 이에 학교를 기반으로 청소년의 정신건강문제를 조기에 발견하고, 적절한 중재를 적극적으로 수행할 수 있는 인프라를 구축하고 정착시킴으로써 효과적으로 자살을 예방할 수 있기를 기대한다. 또한 청소년의 정신건강문제의 원인을 파악하고, 정신건강문제를 가지고 있는 청소년들에게 부모 지지와 사회적 지지를 강화하는 등 효과적이고 효율적인 자살예방 프로그램 개발을 위한 연구와 실무적 노력에 본 연구 결과가 활용될 수 있기를 기대한다. 향후 연구에서는 변화하는 사회 환경 요소가 청소년의 정신건강문제 및 자살 관련 행위에 어떤 연관성이 있는지를 탐구하고, 사회적 지지 중재가 어느 정도 효과가 있는지를 탐색하는 연구를 수행할 것을 제안한다. 또한 성별, 연령별, 거주지역별 청소년 정신건강문제와 자살생각, 자살계획, 자살시도와의 연관성을 비교 분석할 것을 제안하며, 타당도와 신뢰도가 검증된 도구를 사용하여 주요 변수를 측정하고, 변수들 간 상호작용효과나 매개효과 등을 탐색할 것을 제안한다.