서 론
연구의 필요성
4차 산업혁명 시대의 급변하는 의료 환경 속에서 의료기관들은 의료서비스의 질적 향상과 소비자의 만족도를 증대시키기 위해 혁신적인 전략들을 모색하고 있다[1]. 다양한 전략 요소 중에서도 우수한 의료 인력의 확보와 관리는 의료 시설 및 자원에 대한 투자보다 우선적으로 중요하게 여겨지고 있다[2]. 이러한 변화에 발맞추어 간호계에서도 간호사의 역할과 업무의 전문성을 강화하고 임상 실무에서 유능한 간호사를 확보하기 위한 전략으로 간호사 경력관리제도의 활성화에 주목하고 있다[3-5].
간호사 경력관리제도(career ladder system, CLS)는 간호사의 임상경험, 교육경험 및 간호역량의 수준과 탁월성에 따라 그 단계를 차별화하여 인정하고 역할을 부여하며 이에 따라 보상하는 체계를 뜻한다[6]. CLS는 Zimmer [6]에 의해 최초로 개발된 개념으로 초기에는 3단계로 분류되었지만 Benner가 이를 5단계로 세분화하였으며, Tanner와 Chesla가 이를 발전시켜 4단계로 정련하였다[7]. 이 4단계는 초보자(beginner: 신규간호사), 적임자(competent: 2~3년의 임상경험 간호사), 숙련가(proficient: 3~5년의 임상경험 간호사), 전문가(expert: 5년 이상의 임상경험 간호사)로 구분된다.
선행연구에 의하면 CLS는 조직적 측면에서 환자에게 양질의 간호를 제공하고 높은 수준의 간호사와 임상 전문가를 양성하고 보유하며, 인력 운용에 대한 경제적 비용도 절감시킬 수 있는 등 다각적인 장점을 지니고 있다[8,9]. 또한 개인적 차원에서도 간호사 본인의 자기개발을 통한 자아성취도 및 직무만족도가 향상된 것으로 나타났다[3,10]. 그러나 간호사들 사이에 경쟁적 분위기가 형성되거나, 등급 구분으로 인한 위화감의 조성, 승급 준비와 자격 유지 탈락으로 인한 스트레스 등의 부정적 측면도 간과할 수 없으므로[11,12] 제도의 적용 이후 효과에 대한 평가를 통해 개선점과 보완점이 모색되어야 한다.
CLS는 해외 의료계에서 활발하게 적용되고 있으며[13,14] 미국의 경우 이미 1990년대에 간호사의 69.5%가 참여하는 높은 성공률을 보였다[15]. 또한 병실을 벗어나 외래와 같은 다양한 병원 환경에서도 그 효과성을 입증하고 있다[9]. 그러나 국내에서는 제도에 대한 이해 부족과 구체적 적용에 대한 지식 부족, 보상체계에 대한 경제적 부담 등으로 인해 제도의 시행이 미흡하며 일부 상급종합병원에서만 공식적으로 시행되고 있다[1,4]. 그러므로 제도가 널리 정착되지 못한 현재 시점에서는 상급종합병원에서 본 제도를 실질적으로 경험한 간호사들을 대상으로 그들의 경험에 관해 총체적으로 파악하는 것이 가장 먼저 필요하다고 생각된다. 즉 한국에서 시행되고 있는 CLS의 복잡성과 독특성을 이행하고 더 나아가 이 현상에 대한 주요 주제들을 도출할 수 있는 발견 지향적인 질적 연구가 선행되어야 한다.
따라서 본 연구는 연구 참여자들의 상호작용을 통하여 확장된 정보 획득과 함께 쟁점에 대한 통찰력까지 얻을 수 있는 포커스 그룹 면담을 활용한 질적 연구 방법을 채택하고자 한다. 질적 연구 방법을 활용하여 임상간호사의 CLS 참여 경험이라는 현상에 접근함으로써 본 제도의 본질을 이해하고 한국의 상급종합병원과 병원 간호사라는 맥락 아래 향후 개선과 보완점까지 도출하는 것이 적절할 것으로 생각된다.
연구 방법
연구 설계
본 연구는 상급종합병원에서 근무하고 있는 간호사들을 대상으로 CLS 참여 경험을 깊이 있게 탐구하기 위해서 포커스 그룹 면담을 시행하여 자료를 수집하고 질적 내용 분석법에 따라 분석한 질적 연구이다.
연구 현장
CLS가 원활하게 운영되고 있는 연구 현장은 서울에 위치한 상급종합병원으로 1998년 원내에서 진행되었던 간호사 경력관리위원회 활동과 연계하여 CLS를 도입하였다. 2004년 일부 병동과 수술장, 신생아 중환자실의 적용을 시작으로 현재는 외래 부서를 제외한 모든 부서에서 해당 제도를 시행하고 있다. 또한 본 제도를 효과적으로 관리하기 위해 간호사의 임상 단계에 따른 역할, 교육, 평가, 승진 및 보상에 관한 통합 인사관리시스템을 운영하고 있다. 연구 현장의 CLS는 총 4개의 임상 경력 등급으로 구성되며 신입간호사인 CN(clinical nurse)Ⅰ, 적임자 단계인 CNⅡ, 숙련가 단계인 CNⅢ, 전문가 단계인 CNⅣ로 구분된다. CNⅠ은 일상적인 간호 업무를 무리 없이 수행하는 수준으로 입사 후 자동으로 부여되는 단계이다. CNⅡ는 환자간호과정을 수립하고 이를 수행하며, 프리셉터 역할 수행이 가능한 단계로 포트폴리오 심의를 거쳐 승급된다. CNⅢ는 간호요구를 개별화하고 상황을 관리할 수 있는 능력이 있으며 특수한 상황에서도 문제를 해결할 수 있는 수준으로 CNⅡ의 평가에 간호 사례 보고서, 동료평가와 인터뷰 항목이 추가된다. CNⅣ 단계는 간호사의 역할모델이 되며 수간호사와 임상 전문간호사로의 역할변경이 가능한 단계이다. 이 제도는 모든 단계에서 간호사들이 자율적으로 참여하며, 중요 평가 항목인 간호 사례는 서사적(narrative) 형식이며 간호과정뿐 아니라 이에 녹아든 간호철학에 대해 기술하도록 요구된다. 또한 포트폴리오는 개인 경력과 교육, 업적 및 부서 발전 기여도, 전문가적 실무 목표(professional practice goal)를 서술하도록 구성되어 있다.
연구 참여자 선정
본 연구의 대상자는 ‘상급종합병원의 간호사로 근무하며 해당 병원의 CLS를 경험한 자’로서 2022년 2월 22일부터 3월 3일까지 모집되었다. 대상자는 연구 현장의 CLS 적용 부서에서 관리자의 추천을 받는 눈덩이와 의도표집을 통해 모집하였다. 관리자의 추천을 받은 대상자 중 본 연구의 내용과 진행 과정에 관한 연구 설명을 듣고 스스로 참여 의사를 밝힌 간호사들이 본 연구에 참여하였다. 또한 본 제도의 본질에 대한 다양한 의견을 반영하고자 신규간호사의 단계인 CNⅠ을 제외한 CNⅡ와 CNⅢ에 해당하는 대상자들과 CLS 평가에 참여한 경험이 있는 평가자들도 함께 모집하였다. CNⅣ단계는 모두 수간호사로 직급이 변경되며 제도 운영 대상자에서 제외되기 때문에 연구 대상에서 제외하였다.
포커스 그룹 구성
3개의 포커스 그룹이 구성되었으며 이는 다음과 같다: (1) 1그룹, CNⅡ에 속하는 대상자 6인; (2) 2그룹, CNⅢ에 속하는 대상자 5인; (3) 3그룹, CNⅢ와 CNⅣ 심의 참여 경험을 가진 평가자 6인. 그룹의 크기는 비영리적 주제에 대한 포커스 그룹의 이상적인 규모가 최소 5명에서 최대 8명이라는 Krueger와 Casey [16]의 제안에 근거하였다.
자료 수집
자료는 2022년 3월에서 4월까지 그룹당 1회씩 총 3회의 포커스 그룹 인터뷰를 통해 수집되었다. 2그룹과 3그룹에 대한 인터뷰는 연구 현장의 세미나실에서 밝고 자연스러운 분위기 속에서 대면으로 진행되었고, 1그룹 인터뷰는 코로나바이러스감염증-19 팬데믹 상황의 악화로 인해 Zoom을 이용한 비대면 화상 면담으로 진행되었다. 모든 인터뷰는 연구자들의 자기소개와 연구 목적, 인터뷰 시간 및 과정에 대한 설명 후, 모든 인터뷰는 연구자들의 자기소개와 연구 목적, 인터뷰 시간 및 과정에 대한 설명이 이루어진 후, 인터뷰 내용 녹음에 대한 자발적 동의를 받은 뒤 시작되었다.
효과적인 인터뷰 진행을 위해서 Krueger와 Casey [16]가 제안한 5가지 질문의 유형(시작, 도입, 전환, 핵심, 마무리 질문)을 활용하여 주제와 관련된 면담 질문의 순서를 구성하였다. 면담 질문의 내용은 공정성 이론을 기반으로 하여 반구조화된 개방형 질문 형식을 통해 참여자들의 솔직한 의견을 최대한 반영할 수 있도록 설계하였다.
주요 질문은 다음과 같다: (1) 가장 최근에 참여한 CLS 승급을 떠올린다면 어떤 생각이 드십니까?, (2) CLS에 참여하게 되신 계기는 무엇인가요?, (3) 승급 준비 중에 어려웠던 점과 중요한 점은 무엇인가요?, (4) CLS의 단계와 해당하는 역할이 적합하다고 생각하시나요?, (4) CLS의 장단점은 무엇이라고 생각하십니까?, (5) CLS의 의미는 무엇이라고 생각하시나요?, (6) CLS를 발전시키기 위한 개선점은 무엇일까요?
연구자 1인이 세 번의 인터뷰 진행을 담당하였다. 이 연구자는 본 연구가 이루어진 병원이 아닌 외부 기관 소속으로, 참여자들과의 이해관계를 최소화하고 그들이 소속된 병원의 CLS에 대해 보다 솔직하게 의견을 표명할 수 있도록 하였다. 다른 연구자 1인은 보조 진행자로서 현장 노트를 작성하고, 인터뷰의 마무리 단계에서 주요 작성 내용을 정리하여 발표함으로써 참여자들에게 내용 검증을 받았으며, 필요한 추가 질문을 하였다. 연구자들은 면담 질문 구성과 공정성 확보에 심혈을 기울였으며, 질적 연구의 전문성을 바탕으로 면담 준비에 참여하였다. 모든 인터뷰는 참여자들의 동의를 얻어 녹음되었고, 3번째 포커스 그룹 인터뷰를 검토한 결과, 모든 연구자가 새로운 자료가 더 이상 도출되지 않는 이론적 포화 상태에 도달했음을 확인하여 추가 인터뷰는 진행하지 않았다.
덧붙여, 연구팀은 박사학위 소지자 3명과 석사학위 소지자 2명으로 구성되었다. 박사학위 소지자들은 모두 대학원 과정에서 질적 연구를 수강하였으며 질적 연구에 참여한 경험이 있다. 인터뷰를 진행한 연구자는 질적 연구 방법론으로 학위를 받았고, 다수의 질적 연구를 출판한 경험이 있다. 나머지 연구자들도 석사 과정에서 질적 연구를 수강한 바 있다.
자료 분석
녹음된 면담 내용은 총 335분 정도의 분량으로, 인터뷰 당시의 주요 내용과 생동감 있는 분위기를 잊지 않기 위해서 인터뷰 당일부터 필사를 시작하였다. 필사가 완료된 후에는 연구자 2인이 녹음 내용과 필사본을 대조해보면서 필사의 정확성을 확인하였다. 수집된 자료는 필사본과 연구자 1인이 현장에서 메모한 현장 노트로 총 A4 용지 95페이지 분량이었다. 자료 분석은 Hsieh와 Shannon [17]이 제시한 전통적 내용 분석(conventional content analysis) 방법에 따라 이루어졌다.
구체적인 분석 절차는 다음과 같다. 첫째, 연구자는 반복적 자료 읽기를 통해 자료의 전체적 의미를 파악하였다. 둘째, 의미가 있다고 판단되는 단어나 구, 문장을 살펴보고, 이를 코드로 표시하고 명명하였다. 셋째, 생성된 코드의 관련성과 차이점을 비교하여 관련된 코드들을 묶어서 하위범주로 분류하였다. 넷째, 하위범주의 공통점과 차이점을 비교하여 상위 차원의 범주로 분류하였다. 다섯째, 코드와 하위범주, 범주의 관련성을 비교하는 수정 작업을 반복하였다. 최종적으로 범주를 망라하는 주요 주제를 도출하였다.
연구의 윤리적 고려
연구를 진행하기에 앞서 본 제도가 시행되고 있는 연구 현장의 연구윤리심의위원회의 심의를 받았다(서울아산병원, IRB No. S2022-0120-0001). 헬싱키 선언에 입각하여 연구자는 연구 참여자들을 직접 만나 연구의 목적과 내용, 자료의 익명성과 비밀보장에 대해 충분히 설명하였으며, 이에 자발적으로 동의한 자에게 서면으로 연구 동의서를 2장 받아 연구자와 연구 참여자가 한 장씩 갖도록 하였다. 또한 참여자들의 자발적 동의를 보장하기 위해 연구팀은 면담 전 연구 목적, 절차, 자료 수집 방식 및 비밀보장 방침에 대해 충분히 설명하였으며, 참여자들은 언제든지 연구 참여를 철회할 수 있음을 명확히 전달하였다. 면담 필사 작업과 연구 결과에서는 참여자를 익명으로 처리하여 개인 식별이 되지 않도록 하였다. 마지막으로 서면 동의서는 연구 종료 후 3년간 보관한 후 폐기할 예정이며 모든 연구 참여자에게 연구 참여 사례의 표시로 만원 상당의 상품권을 제공하였다.
연구의 신뢰도와 타당도 확보
Guba와 Lincoln [18]이 구성주의적 관점에서 제시한 질적 연구의 질 평가 기준은 신빙성(credibility), 전이 가능성(transferability), 감사 가능성(auditability), 확인 가능성(confirmability)이다. 본 연구에서는 신빙성 확보를 위해 다음과 같은 노력을 하였다. 대상자의 진솔한 반응을 끌어내기 위해 자연스러운 분위기에서 개방형 질문을 통한 면담을 진행하였고, 이를 참여자들이 말한 그대로 필사하였다. 분석 결과는 Hsieh와 Shannon [17]이 제시한 전통적 내용 분석법에 따라 충실히 수행하였다. 특히 분석 결과에 대해 두 명의 참여자에게 공유하여 연구자에 의한 왜곡이 없는지를 확인하였으며 분석 과정에서도 연구자들 간의 충분한 논의를 거치는 삼각 검증법(triangulation)을 활용하였다. 전이 가능성 확립을 위해 참여자들의 인구학적 특성 및 상황을 기술하였으며, 감사 가능성 확보를 위해서는 자료 수집과 연구 결과 분석 절차를 상세하게 기술하였다. 덧붙여 주제와 범주를 망라하는 표와 함께 분석의 근거가 되는 면담자료를 인용문으로 제시하였다. 마지막으로 확인 가능성은 먼저 제시한 3가지 준거가 확립되면 획득할 수 있는 기준으로써, 연구자들은 개인적 선입견을 최대한 배제하고 연구의 전 과정을 투명하게 기록하여 중립성을 유지함으로써 확인 가능성을 확립하고자 노력하였다. 이를 통해 연구 결과가 객관적으로 검토되고 신뢰성을 확보할 수 있도록 기반을 마련하였다.
연구 결과
본 연구 참여자의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1). 평균 나이는 38.24세로 나타났다. 대상자들의 근무지는 병동, 중환자실, 응급실과 수술실로 다양하였으나 가장 많은 10명(58.8%)이 병동에서 근무하고 있었다. 경력 제도 2단계에 속하는 대상자의 임상 경력은 8.56년, 3단계 대상자는 13.95년, 평가자 그룹은 22.87년으로 나타났다. 또한 평가자 그룹은 모두 석사졸업의 학력을 가지고 있었으며, 2단계, 3단계에 속하는 대상자들은 학사졸업 6명(54.5%), 석사재학중 2명(18.2%), 석사졸업 이상 3명(27.3%)으로 나타났다. 마지막으로 대상자들의 2단계로 승급하기 위해 지원한 횟수는 평균 1회, 3단계로 승급하기 위해 지원한 횟수는 평균 1.5회임이 확인되었다.
Table 1
General Characteristic of the Participants (N=17)
3회의 포커스 그룹 면담을 통하여 수집한 자료를 질적 분석 절차에 따라 분석한 결과, 48개의 코드가 생성되었고 이 중 서로 관련성 있는 코드를 분류하여 하위범주 15개를 구성하였다. 하위범주 15개를 더욱 포괄적인 의미로 묶어서 6개의 범주가 도출되었으며 6개의 범주를 일관되게 관통하는 주제는 ‘간호사의 진정한 이름을 찾아가는 고된 여정’으로 나타났다(Table 2). 이들에 대한 통합적 기술은 다음과 같다.
Table 2
Clinical Nurses’ Experience with the Career Ladder System
제1범주인 ‘이상적인 간호사가 되기 위한 통과의례’는 참여자들이 의무감과 더불어 자기개발의 기회로 여기며 CLS 승급에 도전하는 모습을 보여준다. 제2범주인 ‘예기치 못한 승급 준비과정의 어려움’에서는 기대와 희망으로 CLS 승급에 참여한 참여자들이 준비과정에서 겪게 되는 다양한 어려움을 그리고 있다. 제3범주인 ‘간호역량을 평가하는 편향된 잣대’는 승급의 결과를 결정짓는 가장 중요한 요소들인 간호 사례와 인터뷰에 대한 참여자들의 인식과 이에 대한 개선점을 나타내었다. 제4범주인 ‘여전히 모호한 승급 후의 직무 변화와 인식’은 힘든 과정을 거치고 마침내 승급한 참여자들이 느끼는 역할과 인식의 모호성에 관해 기술하고 있다. 제5범주인 ‘스스로 찾아낸 간호사로서의 긍지와 보람’은 고된 승급 과정이 참여자들에게 선사한 간호의 본질적 의미와 간호사의 정체성에 대해 그리고 있다. 마지막으로 제6범주인 ‘평가자들의 알려지지 않은 고충’에서는 피평가자가 아닌 평가자들의 관점에서 CLS를 바라보며 그들이 느끼는 인식과 개선점에 관해 설명하고 있다.
제1범주: 이상적인 간호사가 되기 위한 통과의례
참여자들은 CLS를 간호사의 업무에서 ‘한번은 꼭 넘어가야 할 산’ 혹은 ‘반드시 넘고 싶은 산’이라고 표현하였다. 이는 자의 반, 타의 반으로 CLS 승급에 도전하는 참여자들의 동기와 간호사로서의 성취감을 높이고자 하는 개인적 목표를 나타내고 있다.
● 관리자의 독려에 따른 의무감
몇몇 참여자들은 시간의 흐름에 따라 연차가 높은 간호사가 될수록 CLS 지원의 의무감을 조금씩 느끼고 있었으며 더 나아가 관리자(unit manager, UM)의 적극적 독려로 인해 본 제도에 지원하게 되었다.
연차가 쌓일수록 CLS는 뭔가 그 연차에 이루어야 할 과업 같은, 꼭 해야 하는 그런 느낌에서 (중략) 지원을 하고 있기는 합니다. (G1, P3)
‘사실 저는 CNⅡ 생활에 만족을 했었거든요.(웃음) 그런데 이제 연차도 올라가는데 옆에 UM선생님들이 되게 푸쉬를 많이 했었어요. 써라 써라.’ (G2, P4)
● 상급 간호사의 역할을 수행하기 위한 자격증
관리자의 독려와 함께 참여자들은 CNⅡ, 혹은 CNⅢ에서 수행할 수 있는 상위 간호사의 역할을 하기 위해 지원하였다. 구체적으로 프리셉터 역할과 책임간호사의 역할은 각 부서에서 가장 중요하게 간호사들에게 요구되는 상급의 역할로 참여자들에게 CLS에 지원하게 되는 실질적인 동기를 부여하였다.
막 CNⅢ를 쓸 때 저는 이제 다시 일을 배우고 있던 차라 그냥 CNⅡ로 괜찮지 않을까 했는데, UM선생님께서 차지(charge nurse)를 시키거나 할 때 조건이 CNⅢ라서 (지원하게 되었습니다). (G2, P1)
제2범주: 예기치 못한 승급 준비과정의 어려움
개인적 자아성찰과 함께 간호전문가로서의 성장과 상급 간호사의 역할을 기대하며 CLS에 지원한 참여자들은 승급 준비과정에서 예상치 못한 다양한 어려움에 직면하였다. 이러한 어려움은 심리적 소진으로 이어져, 일부 참여자들은 다음 단계 승급을 포기하게 되는 원인이 되기도 하였다.
● 혼란스러운 승급 준비과정
대부분의 참여자들이 승급 준비과정 중 어려웠던 점으로 간호 사례 작성을 비롯한 포트폴리오를 어떻게 준비해야 할지 그 시작의 어려움에 대해 호소하였다. 참고할 만한 자료는 기존의 승급 사례집 정도에 불과하였다. 자료와 정보의 부족으로 인해 승급을 준비하는 참여자들은 선배들이나 혹은 관리자의 의견에 전적으로 의지하게 되는 모습을 보였다. 이러한 동료 간호사 간의 정보교환은 돈독한 관계를 형성하며 참여자들에게 많은 깨달음을 주기도 하였다.
그러나 피드백을 주는 선배들의 의견이 너무 다양할 경우, 많은 참여자들이 다양한 정보들을 어떻게 통합하여 간호 사례에 반영해야 할지 매우 혼란스러웠다고 호소하였다. 이러한 혼란과 스트레스는 참여자가 작성하고자 했던 간호 사례의 목적이 기존 방향에서 많이 벗어났다는 생각이 들 때 더욱 가중되기도 하였다.
하나 힘들었던 거는, 저희 병동은 CNⅢ 승급 지원을 할 때 병동의 CNⅢ 선생님들한테 이제 마지막 제출하기 전에 그걸 다 보여드리고 그분들한테 약간 첨삭을 받는데, 그분들마다 의견이 다르신 거예요. 그런데 이분의 의견을 내가 받아야 되고, 저분의 의견도 수렴해야 되고, 그러면서 내용이 약간 내 본질과는 다르게 흘러가는 느낌도 받고 그렇더라고요. 그게 좀 힘들긴 했었어요. (G2, P3)
● 독창적인 간호 사례 작성의 도전
모든 참여자는 한 목소리로 간호 사례 주제의 발견과 작성이 가장 어려웠다고 하였으며 이 과정에서 받은 심신의 소진을 호소하였다. 참여자들은 이미 CLS가 20년 정도 시행되어 의미 있고 효과가 좋았던 간호 사례들은 많이 작성되었기 때문에 예전의 간호 사례보다 더 효과적이고 비판적 사고 과정이 녹아든 간호 사례를 발견하기 어렵다고 생각하고 있었다. 이러한 스트레스로 인해 일부 참여자들은 스스로의 성취감을 느낀 순간이 아닌, 승단을 위한 사례를 찾고 있는 기분이 들어서 사례 작성의 과정이 더욱 힘겹게 느껴졌다고 고백하기도 하였다.
이 제도가 시행된 기간이 길어지다 보니까 ‘이제 나올만한 사례는 다 나왔다.’라는 생각이 들면서 사례를 정하기가 너무 힘들었어요. (중략) 이미 다 케이스로 발표가 되었다는 생각이 들었고, 그래서 뭔가 특별한 것을 해야 되는데라는 생각이 들면서 그런 사례를 정하기가 조금 많이 힘들었어요. (G1, P4)
제3범주: 간호역량을 평가하는 편향된 잣대
모든 참여자는 CLS의 의미를 충분히 느끼고 있으며, 제도 유지의 필요성에 대해선 공감하는 모습을 보였지만 승급 평가 방법에서의 개선이 필요함을 지적하기도 하였다.
● 절대적 기준이 된 간호 사례
모든 참여자들은 승급 여부를 결정하는 가장 중요한 요소로서 간호 사례를 들었다. 간호 사례의 주제 찾기와 작성 과정은 매우 심신이 소진되는 여정이었으나 간호 사례가 승급의 결과를 좌우하기 때문에 참여자들은 필사적으로 간호 사례를 작성하였다. 그러나 참여자들은 간호 사례 이외의 요소들이 고루 반영되어야 진정한 평가가 가능하다고 지적하며 특히 간호사 개인이 느끼는 성취도와 해당 부서에 대한 기여도가 중요하다고 생각하고 있었다. 또한 참여자들은 승급의 평가 기준 요소들의 반영 비율을 알지 못한다고 진술하였다.
사례가 어떻게 보면 거의 90%잖아요 이게. 사례가 90%이고 그리고 그 외에 다른 것도 있고 지원동기 그런 것도 있지만, 사례로 거의 지금 승단이 결정이 되는 것 같아서, 과연 그 사례 하나로 평가하는 게 맞는지, (중략) 이제 심사하는 분들이 그 종이 하나로 심사하는 게 아니라, 사실 이 간호사가 어떻게 acting을 하고, 이 병동에서 어떤 역할을 하는지 그걸 좀 아셔야 된다고 생각하거든요. 동료평가나 UM 평가가 들어가겠지만, 그것보다 사례에 너무 집중되어 있다는 생각은 좀 들기는 해요. (G2, P3)
(평가가) 사례로 판가름이 된다고, 저희 피평가자들은 그렇게 생각을 하거든요. 근데 CNⅢ 승급의 평가를 내렸을 때, ‘어떤 세부 사항이 몇 %, 몇 %로 네가 이렇게 승급이 됐다’라고 말을 해주면 좀 납득이 되겠는데. (G1, P1)
● 평가자 관점에 좌우되는 인터뷰 결과
CLS의 다른 중요 평가 요소인 인터뷰에 있어서 참여자들은 다양한 부서에 소속된 평가자들의 다양한 관점에 따라 승급 여부가 결정되는 것으로 느껴진다고 진술하였다. 구체적으로 중환자실이나 응급실 부서에 소속된 평가자들이 병동의 참여자들을 인터뷰할 때 참여자들은 평가자들이 던지는 어려운 질문으로 인해 당황하는 모습을 보이기도 하였다.
인터뷰도 어렵고, 특히 저희 마취회복은 병동 UM선생님들이 오셔서 인터뷰를 하면 좀 보는 관점이 달라서 서로 이렇게 이해하지 못하는 부분이 좀 있어요. 그래서 그런 게 조금 개선됐으면 좋겠다 생각했습니다. (G2, P1)
제4범주: 여전히 모호한 승급 후의 직무 변화와 인식
본 범주는 승급 단계에 따른 역할과 인식에 대한 참여자들의 의견이다. 대부분의 참여자들은 개인적 역량의 강화를 느끼고 업무에 이를 반영하고 있었으나, 공식적인 역할의 변화는 여전히 모호하다고 한 목소리로 말하였다.
● 승급 후 기대되는 역할의 부재
대부분의 참여자들은 힘든 과정을 거쳐 승급에 성공하였으나, 승급 후 역할의 변화는 거의 느끼지 못한다고 진술하였다. 일부 참여자는 개인적으론 자신의 업무 형태를 반추하면서 자기 성장은 느껴지지만, 공식적 혹은 객관적인 역할의 변화는 미미하다고 표현하였다. 또한 현실적으로 연차가 높은 간호사는 CNⅢ로 승급을 못 한 경우에도 이미 부서에서 CNⅢ의 역할을 하는 상황이기에 더욱 역할의 변화를 느끼지 못한다고 하였다. 또한 참여자들은 연당 2회 정도의 금전적 보상을 받고 있었지만, 이러한 금전적 보상에 앞서 확실한 전문적 역할의 정립이 필요하다고 생각하고 있었다.
정해진 게 딱 있지는 않아요. 그래서 일각에서 얘기가 나오는 것이, ‘CNⅢ 승급하고 뱃지는 달고 하는데 다른 게 뭐야?’ 뭔가 딱 주어진 업무가 있으면 그 업무를 하면서 또 동료들도 인정을 해주고 나도 거기에 대한 가치를 느낄 것 같은데 그런 게 딱히 정해져 있지 않아요. (G2, P3)
인센티브를 내가 받으려면 거기에 대한 역할이 있어야 된다고 생각하고, (역할이) 주어지면 인센티브는 더 강화가 돼야 된다고 생각합니다. (G2, P5)
● 다른 의료진은 모르는 간호사들만의 파티
힘든 과정을 거쳐 승급의 기쁨을 누린 참여자들은 승급된 호칭에 준하는 평가와 인정을 원하였다. 특히 간호부 내에서만 인정받는 느낌이며 의사를 비롯한 다른 의료진은 전혀 모르는 제도이기에 CLS의 홍보를 통한 공유를 개선의 요소로 진술하였다.
CNⅢ를 따고도 내가 이 CNⅢ에 맞는 평가를 받고 있는 건지, 나는 그거에 맞게 일을 하고 있는 건지. 그럼 이건 어디서 인정을 해주는 건지. (중략) 간호부에서만 인정한다는 느낌이 사실 있고요. 사실 다 모르거든요. 의사선생님들이 누가 CNⅡ이고 CNⅢ인지 아무도 모르는 상태로 일하고 있고, 사실 후배들도 잘 모르고 있더라고요. (G2, P4)
제5범주: 스스로 찾아낸 간호사로서의 긍지와 보람
본 범주는 CLS 제도의 본질적 의미를 그리고 있으며, 참여자들은 승급 참여 과정에서 스스로 발견한 소중한 간호의 의미와 간호사로의 정체성에 대해 이야기하였다.
제가 여태까지 일하면서 잊고 있었던, 내가 왜 간호사라는 직업을 선택했는가를 조금 더 생각해 볼 수 있었던 시간이었던 것 같아요. (G1, P2)
● 사고의 전환을 통한 간호 가치의 재발견
참여자들은 여러 측면에서 자신만의 간호의 의미를 새기고 이를 내재화하고 있었다. 한 참여자는 본 승급 과정을 통해 간호사 중심에서 환자 중심으로 사고의 전환이 이루어졌다고 진술하였다. 또 다른 참여자는 생각 없이 행하던 간호중재가 비판적 사고와 근거를 바탕으로 한 근거기반간호였음을 깨달았다고 표현하였다. 간호 사례에서 이루어지는 간호사 개인의 간호 행위와 의미를 반추하는 비판적 성찰(critical reflection) 과정은 참여자들의 대학원 수업이나 보수 교육 등의 교육과 맞물리면서 더욱 시너지 효과를 발휘하였다. 이는 나아가 간호 전문 직관을 형성하는 데에도 이바지하였다.
CNⅢ를 지원하면서 배운 것은, 저의 간호의 가치관을 조금 더 확립을 했다는 거. 그러면서 이 직업을 왜 선택했고, 앞으로 어떻게 하고, 그냥 돈만 벌려고 하는 그런 직업이 아니라, 정말 어떻게 하면 의미 있는 간호를 할까 더 많이 생각하고 고민하고 했던 것 같아요. 간호의 의미를 발견할 수가 있었던 게 좋았던 점이고, 그런 긍정적인 측면이 있기 때문에 이 경력 제도가 필요하다고 생각합니다. (G1, P1)
● 역량 있는 전문직 간호사로의 도약
새롭게 정립된 간호 전문 직관 아래 참여자들은 평상시 수행해 왔던 기존의 역할도 전인 간호의 관점으로 바라보게 되었다. 참여자들은 각자의 부서에서 근거기반간호를 시행하게 되었으며 이러한 참여자들에게 동료 간호사들은 좀 더 의지하는 모습을 보이기도 하였다. 부서 내 높아진 위상과 책임감은 참여자들을 역량 있는 전문직 간호사로의 성장으로 이끌었다.
스스로 발전은 있었고, 내가 간호를 할 때 조금 더 critical하게 생각하고 evidence를 찾으려고 하는 스스로의 습관이라고 해야 할까요? 나의 태도는 조금씩 성장해 나가고 있는 것은 분명합니다. (G2, P4)
제6범주: 평가자들의 알려지지 않는 고충
마지막 범주에서는 참여자들을 평가하는 평가자들이 가지고 있는 어려움과 그들의 입장에서 본 CLS의 개선점과 보완점을 다루고 있다.
● 공정한 평가를 위한 고된 헌신
모든 평가자들은 자신이 오래 몸담았던 분야와 다른 부서에 소속된 피평가자들의 간호 사례를 공정하게 평가하기 위해 모든 노력을 아끼지 않았다. 이는 온전히 피평가자들을 위한 마음에서 비롯된 것으로 간호 사례에 담긴 내용을 이해하기 위해 밤을 지새우며 공부하는 모습을 보이기도 하였다. 평가자의 무지로 인한 잘못된 평가로 피평가자에게 불이익을 주는 것을 매우 경계하는 모습을 보였다.
먼저 평가자도 매우 고된 훈련의 과정이에요. 평가를 하는 과정이. 저도 중환자실을 제외하고는 특수 부서를 거의 다 (평가를) 해본 것 같아요. 이제 평가를 하는 평가자들도 준비를 상당 기간 하거든요. 근데 그거를 피평가자들이 거의 몰라요. 그래서 UM님들 거의 대부분 CLS 평가하는 기간에 밤에 11시 12시까지 아무것도 못하고 공부합니다. (중략) 말하자면 동료들, 평가위원들한테는 그 사례자를 제가 대변하는 사람이 돼서 인터뷰하는 거라는 의무감을 상당히 가지고 있거든요. (G3, P3)
● 객관적인 평가 도구의 부재
평가자들은 간호 사례 평가를 위한 좀 더 구체적인 기준이 필요함을 진술하였다. 모든 피평가자들이 간호 사례 작성의 어려움을 호소하고 있는 현 상황에서 간호 사례 작성 형식에 대한 구체적인 기준도 필요하다고 여겼다. 현재 간호 사례에 대한 평가는 객관적인 측면과 피평가자의 상황을 반영하는 주관적인 측면을 함께 반영하고 있어 주관적 측면에 대한 객관적인 평가 과정도 요구된다고 하였다.
CLS 위원이 돼서 처음 평가할 때 사실은 굉장히 어려웠었거든요. 평가 기준에 대해서 말씀하셨는데 절대평가도 아닌 것이 상대평가도 아닌 것이 묘해요. (G3, P5)
‘이 사례가 전문적인 사례냐?라는 평가의 기준을 서로 맞춰야 되는데, 그 부분이 좀 모호하다는 생각은 들어요. 사례의 전문성이라고 보일 수 있는 어떤 도구나 가이드는 좀 있어야 한다는 생각이 전 들기는 해요. (G3, P3)
● 평가 기준에 대한 인식의 차이 보완하기
참여자들은 승급의 평가 요소 중, 가장 중요한 요소는 간호 사례이며 거의 승급 여부의 당락을 결정한다고 인식하였다. 인터뷰 역시 다른 부서에서 온 평가자들의 질문은 어렵기만 하고 피평가자들을 누락시키기 위한 분명한 기준이 있다고 생각하였다. 그러나 평가자들의 인식은 이와 다르게 나타났다. 평가자들은 간호 사례의 작성이 미흡한 경우에도 인터뷰나 다른 요소들의 평가를 통해 이를 보완하려는 시도를 하고 있었다. 인터뷰에서도 적절한 질문을 통해 피평가자의 역량을 최대로 끌어내기 위한 노력을 아끼지 않았다.
간호사들은 사례 평가가 거의 100%라고 받아들이는 것 같은데, 저는 ‘사례 평가가 다가 아니구나.’라는 것을 이 위원회 들어와서 뼈저리게 깨달았거든요. (G3, P6)
사례의 비판적 사고과정이 (중략) ‘이거는 이 간호사의 역량을 조금 의심해 볼만해.’라는 생각이 들 때도 있었어요 사실은. 근데 그럼에도 불구하고 직접 인터뷰를 갔을 때 직원이 너무너무 괜찮아, 이 사람은 네 번째 지원 이래. 이렇게 하면 그러한 것들이 참작이 돼요. 간호사들은 떨어뜨리기 위해서 (평가를) 한다고 하지만 사실은 소위원회에서는 붙여 주기 위해서 정말 부단히 되게 많이 애들을 쓰시거든요. (G3, P4)
논 의
본 연구는 CLS 제도에 참여한 간호사들의 관점에서 그들의 참여 경험과 제도의 본질을 탐구한 질적 연구이다. 포커스 그룹 면담을 활용하여 자료 수집을 진행한 후 전통적 내용 분석 과정을 통해 자료를 분석한 결과, 하나의 주제 아래 6개의 범주가 도출되었다.
먼저 참여자들은 CLS 참여 과정을 통해 간호의 의미, 간호사로서의 정체성과 자부심을 발견하였다. 즉 간호실무와 경험에 대한 비판적 성찰을 기반으로 환자중심간호와 근거기반간호를 내재화하며 유능한 간호전문가로 성장하였다. 이는 CLS에 참여한 간호사의 리더십과 간호의 질이 향상됨을 보고한 Nelson과 Cook [9]의 연구 결과와도 유사하며, 본 제도가 간호사의 전문성 개발 및 역량을 촉진하는 본질적 장점을 가지고 있음을 시사한다[11,12]. 더 나아가 이러한 장점은 간호 서비스의 질과 직무만족도에 긍정적인 영향을 주며 결국 환자 결과의 개선, 유능한 간호전문인의 보유 및 이직률의 감소를 통해 병원 조직의 발전과도 연결되므로[19] 현재의 의료 환경에서는 CLS 지원이 필수적이다[20]. 그러므로 국내에서도 CLS의 장점에 대한 이해와 전면적 도입에 대해 간호부만의 문제가 아닌 병원 조직 차원에서의 공동 논의가 절실하게 필요한 시점이다.
다음으로 연구 현장에서 본 제도를 오랫동안 성공적으로 시행할 수 있었던 요인을 살펴보자면, 첫 번째로 참여자들의 CLS 제도에 대한 총체적 이해를 들 수 있다. CLS의 시행은 단순한 제도 도입뿐만 아니라 조직구성원들의 제도에 대한 이해, 지속적인 제도 개선, 교육 및 운영 등 다양한 활동들이 지속적으로 필요한 특징을 가진다[21]. 이 중 조직구성원들의 제도 및 효과에 관한 이해 여부는 CLS의 성공적인 운영과 가장 밀접하게 관련되어 있다[21]. 본 제도를 통해 개인의 실무적 자아실현을 이뤄낸 참여자들은 제도의 운영 목적과 필요성에 대해 명확하게 인식하고 있었다. 이러한 결과는 CLS 도입의 저해 요인이 간호사들이 CLS를 능력의 인정과 보상 방안으로 인식하지 못하는 점이라고 밝힌 선행연구의 결과와도 맥락을 함께 한다[22]. 두 번째로 통합 인사관리시스템의 존재는 제도의 원활한 운영에 긍정적 영향을 미친 또 다른 요인으로 판단된다. 연구 현장에서는 본 제도와 관련된 체계적인 통합 인사관리시스템이 운영되고 있었다. 참여자들의 승급 단계에 따른 역할과 교육에 대한 지침을 가지고 있었으며 평가 체계와 재정적 보상 시스템도 시행되고 있었다. Nagy 등[23]의 연구에 의하면 경력 개발은 개인과 조직의 조화로운 협력이 이루어질 때 가장 큰 효과를 발휘한다. 즉 개인 차원에서는 경력 목표와 전략을 수립하고 이를 실천한다면, 조직 차원에서는 필요한 인력을 선발, 배치하며 능력을 개발하고 적절한 보상을 하는 통합적인 체계를 갖추어야 한다[23]. 이렇듯 성공적인 CLS 운영을 위해서는 재정적인 자원을 포함한 지지적 조직 문화와 인프라가 필수적이다[19].
그러나 참여자들은 본 제도에 참여하면서 다양한 어려움을 호소하였으며 가장 크게 나타난 어려움은 간호 사례의 작성이었다. 일반적으로 CLS의 평가 요소는 임상역량, 리더십 및 멘토링, 전문성 개발 및 연구 참여 등으로 구성되며, 그중에서도 중점적으로 평가되는 것은 임상역량으로 이를 간호 사례를 통해 평가한다[10]. 이러한 간호 사례 작성의 어려움과 그로 인한 소진은 선행연구에서도 유사하게 토로된 바 있다[11]. 승급 준비에 관련된 정보나 자료의 부족으로 인해 참여자들은 선배나 관리자들의 피드백에 의존하는 양상을 보였다. 이러한 도움은 선후배 간호사 간의 지지와 연대감을 형성할 수도 있으나, 의견이 맞지 않을 때는 혼란을 더욱 가중시키기도 하였다. 그러므로 동료 간호사들의 개인적인 의견 교환보다는 제도 내에서 간호 사례와 포트폴리오 작성 교육과 지침서 개발과 같은 공식적인 정보 제공 프로그램이 필요할 것으로 여겨진다[24]. 또한 제도에 참여한 간호사들을 실질적으로 지도해주고 안내해줄 수 있는 멘토의 필요성을 밝힌 Riley 등[25]의 연구 결과를 고려하여 소속 부서의 관리자가 아닌 CLS 담당 전문 인력을 제도에 도입한다면 참여자들의 고충을 한결 덜어낼 수 있을 것으로 기대된다.
간호 사례와 관련된 다른 중요 문제점은 참여자들이 간호 사례가 승급의 결과를 결정하는 유일한 기준이라고 인식하는 점이다. 이들은 승급 평가의 나머지 요소들을 모두 만족했음에도 불구하고 간호 사례의 미흡으로 승급에서 제외되는 것이 부당하다고 느끼고 있었다. 이러한 문제점은 절차의 공정성을 해칠 수 있기에 반드시 시정해야 할 부분이다. 절차공정성은 조직과 조직구성원 간 의사결정이 이루어지는 과정에 대한 공정성을 의미한다[26]. 공정한 평가에 대한 믿음은 평가로 주어진 등급이 아닌 그 등급이 주어지는 절차와 관련이 있으며, 절차공정성이 확보될 때 부정적인 결과를 받은 구성원들도 조직에 대해 긍정적인 태도를 나타낸다[26]. 그러므로 평가 과정의 투명성을 확보하기 위하여 각 승급 평가 요소들의 비율과 승급 심사 기준에 대한 명확한 지침이 참여자들에게 공개되어야 하며 이후 평가 결과에 대한 피드백이 제공되어야 한다. 또한 환자 사례 보고서를 과감히 제외하고 상급자의 추천서, 동료평가, 개인의 간호역량과 전문성에 대한 자료를 준비함으로써 복잡한 포트폴리오를 간소화하여 승급 성공 가능성을 높이고 궁극적으로 간호사들의 조직 몰입과 직무만족도를 높인 사례가 있기에[27], 승급 평가 요소에 대한 재검토와 논의도 필요한 시점으로 판단된다.
본 연구의 결과, 연구 현장에서는 승급 단계에 따른 역할 지침이 존재하였으나 참여자들은 현실적으로 승급 후 역할의 변화를 크게 느끼지 못하는 것으로 나타났다. 금전적 보상은 CLS 참여도와 성취감을 불러일으키는 가장 중요한 방안이라고 알려졌지만[9,19] 참여자들은 금전적 보상보다 앞선 역할의 정립이 필요하다고 진술하였기에 전문가적 보상과 사회적 보상이 선행되어야 한다. 사회적 보상으로는 승급 후의 역량과 전문성을 발휘할 수 있는 프로젝트나 연구 기회, 상위 의사결정에 참여할 수 있는 권한 등이 부여되는 것도 유용할 것으로 생각된다[12]. 일반적인 각 등급별 역할 지침은 다음과 같다[28]. 초보자는 표준화된 임상 지침을 준수하고, 성과 개선 활동과 연구 프로젝트에 참여한다. 적임자는 근거기반 연구 결과의 임상 적용 및 맞춤형 간호를 시행하며, 환자 교육 프로그램 개발과 교육, 임상 연구 발표에 참여한다. 숙련가는 다학제적 팀과 협력하여 환자 간호를 조율하고, 후배 간호사의 교육과 멘토링 역할을 맡으며, 전문간호사 자격을 취득한다. 전문가는 리더십을 발휘해 간호팀을 이끌고, 질 개선 프로젝트 등 혁신적인 간호를 도입한다. 이러한 승급 단계별 역할을 토대로, 병원 상황에 맞춰 구체적인 역할 정립을 위한 재논의가 필요하며, 명확한 역할 정의가 교육 및 업무 프로세스에 반영되어야 한다. 아울러 승급 역할에 따른 파트너십 구현과 사회적 보상을 위해서 승급 간호사들의 성취와 역할이 간호부 외의 타 의료진에게도 인정되도록 홍보하는 것도 필요하다[29]. 구체적으로 승급 간호사들의 전문성과 성과를 소개하는 뉴스레터, 포스터, 웹사이트 등의 자료를 병원 내 온/오프라인을 통해 홍보하며 타 의료진과의 워크숍이나 세미나를 통해 협업 및 소통의 기회를 증가시켜야 한다.
한편 평가자들도 참여자들에게 불이익을 주지 않도록 노력하는 과정에서 어려움을 겪는 것으로 나타났다. 중요 평가 요소인 간호 사례와 인터뷰의 경우에는 평가자의 다양한 임상경험과 모호한 평가의 기준으로 인해 더욱 어려움이 가중되는 것으로 확인되었다. 그러므로 평가자들이 평가 요소들을 정확하게 이해하고 객관적으로 평가할 수 있도록 평가자 교육 및 지원 프로그램의 개발과 적용이 필요하다. 특히 평가자들이 우려하는 부분은 각 평가 영역에 점수를 부여하는 평가자의 주관성이며, 이는 다양한 임상역량평가 방법 중 포트폴리오, 인터뷰, 간호 사례의 평가는 신뢰도와 타당도의 확보가 어렵다는 선행연구의 결과와도 일치한다[30]. 그러므로 각 평가 영역에 점수를 부여하는 표준화된 방법이 정의되어야 한다[20]. 즉 간호역량 및 전문성의 측정과 같이 표준화가 어려운 평가 영역의 경우에는 각 영역에 고유한 도구의 개발이 권장되며, 병원 내 실현 가능성을 고려하여 기존 개발된 측정 도구들을 검토하고 도입하는 방안도 유용할 것이다[2]. 마지막으로 평가자와 참여자 간의 인식 차이를 해소하기 위해서는 승급 간호사와 평가자를 위한 간담회 등 평가 과정에 대한 피드백 교환 시스템이 마련되어 이들 사이의 소통을 강화시켜야 할 것이다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 CLS 참여 경험이 있는 간호사들을 대상으로 특정 병원의 조직 문화와 운영 환경에 기반한 심층적인 경험을 탐구하였다. 연구 참여자들이 CLS 운영 경험이 풍부하고 체계적인 인사관리시스템을 갖춘 병원에서 근무하고 있어, 이들의 경험이 다른 병원이나 조직과 다를 수 있다. 추후 연구에서는 다양한 병원 환경과 조직 문화를 반영하여, CLS 경험에 대한 보다 폭넓고 맥락적인 이해를 도출하는 것이 필요하다.
결론 및 제언
CLS는 1970년대부터 미국을 중심으로 적용되어 효과성을 입증하며 발전하였다. 한국에서도 2000년대 초반부터 본 제도의 도입을 위해 활발한 연구를 진행해 왔으나 여전히 CLS는 한국 간호계에 정착하지 못한 상태이다. 본 연구는 이러한 상황에서도 본 제도를 지속적으로 시행하여 성공적으로 안정화한 연구 현장의 간호사들을 대상으로 그들의 경험과 CLS의 본질을 탐구하였다. 또한 CLS 적용과 안정화에 대한 성공 요인을 분석하고 더 나아가 개선점과 보완점을 도출하여 한국의 CLS에 대한 본질적인 이해를 이끌어냈다는 점에서 의의를 가진다. 본 연구의 결과, 한국의 상급종합병원이라는 맥락 안에서도 CLS의 운영은 간호사의 전문적 역량과 자아실현을 촉진하는 장점을 가진 것으로 나타났다. 또한 본 제도가 성공적으로 정착하기 위해서는 무엇보다 조직구성원들의 제도에 대한 심도 있는 이해와 인식, 체계적인 통합 CLS 관리시스템이 필요함을 알 수 있었다. 덧붙여 평가 요소들의 비율과 평가 요소에 대한 재검토, 승급에 따른 구체적인 역할의 정립, 객관적인 평가 도구의 필요성과 평가자와 피평가자 간 상호 이해가 개선점으로 도출되었다. 본 연구 결과는 향후 본 제도를 도입하려는 의료기관에 구체적인 가이드와 이정표가 되어 줄 것이며 궁극적으로 한국 CLS 정책의 안정화와 발전에 이바지할 것이다.
마지막으로 CLS 승급 이후 간호사의 직무 변화와 직무만족도에 미치는 영향을 탐구하는 연구가 필요함을 제언한다. 또한 CLS 승급 평가의 객관성을 높이기 위해 표준화된 간호사 역량 평가 도구를 개발하는 연구가 요구된다. 이러한 후속 연구들은 한국 내 CLS 정책의 토착화에 다가서는 의미 있는 한 걸음이 되어 줄 것이다.
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