서 론
연구의 필요성
1형 당뇨병은 자가 면역기전에 의한 췌장 베타세포의 파괴로 체내 인슐린 분비가 부족하게 되어 발생하는 질환으로, 혈당조절을 위해 인슐린 치료가 필수적이다. 우리나라 한국표준질병분류에 따라 1형 당뇨병으로 등록된 0~19세 환자의 수는 2018년 3,760명에서 2022년 4,332명으로 증가하였다[1]. 인슐린 집중요법(intensive therapy)이 당화혈색소(glycated hemoglobin A1c, HbA1c) 수준과 당뇨 관련 합병증 발생을 감소시키는 것으로 밝혀진 여러 연구 결과와 함께, 기술의 발달로 지속혈당모니터링(continuous glucose monitoring, CGM)과 자동인슐린전달(automated insulin delivery) 시스템과 같은 당뇨 기기의 사용이 증가하고 있다[2]. 우리나라의 2010년부터 2019년까지 18세 이하 1형 당뇨병 환자의 인슐린 펌프 사용률은 2.1%에서 14.0%로, CGM의 사용률은 1.4%에서 39.3%로 증가하였다[2]. 1형 당뇨병은 아동의 병원 입원과 결석을 증가시키며, 높은 수준의 당화혈색소는 아동의 낮은 학업 성취도와 관련이 있다[3]. 또한, 1형 당뇨병 아동과 청소년 중 약 30% 이상은 적어도 한 번 이상의 의식 소실, 경련 또는 글루카곤의 투약이 필요한 심각한 저혈당 사건을 경험하였다[4].
만성질환을 가진 아동과 청소년은 자신의 건강문제를 인식하고 효과적인 자가관리 기술을 배워야 하며, 이들의 질병 수용, 치료준수와 대처 전략 개발을 위한 사회적 지지가 중요하다[5]. 학령기 아동은 일주일에 약 30시간 이상을 학교에서 보내며, 수업시간 이외에도 방과 후 활동과 교외 현장체험학습 등 다양한 학습활동을 수행하므로, 학교는 1형 당뇨병이 있는 학생이 학업을 완수할 수 있도록 안정적인 혈당 관리를 지원해야 한다. 당뇨병이 있는 10~12세 아동의 94.7%가 독립적으로 주사를 놓을 수 있지만, 6~9세 아동의 절반 이상은 자가주사와 혈당검사를 할 때 도움이 필요하다[6]. 또한, 1형 당뇨병이 있는 청소년은 부모로부터 자립하여 능동적인 자기관리를 위해 노력하는 과정에서 당뇨 관리에 대한 큰 책임감을 느끼며 우울, 불안과 당뇨 관련 고충을 경험한다. 특히, 1형 당뇨병이 있는 중학생은 고등학생보다 더 높은 수준의 우울과 불안을 보고하였다[7]. 보건교사는 아동과 청소년의 발달 단계에 맞는 적합한 학교건강관리를 주도하며, 1형 당뇨병 아동의 결석을 감소시키고, 학업 성취도를 높이며, 학부모 만족도를 향상시키는 데 기여한다[8]. 따라서 1형 당뇨병을 가진 학생에게 심리적 지지를 제공하고 독립적 자가관리 능력을 키우기 위해 초·중등학교의 유일한 의료인인 보건교사의 역할이 매우 중요하다.
우리나라 교육부는 2019년 혈당 모니터링, 저혈당과 고혈당 발생 시 프로토콜, 인슐린 투약 등을 포함한 학교건강관리 가이드라인을 마련하여, 보건교사가 1형 당뇨병 아동을 위한 개별화 지원계획을 수립하도록 하고 있다[9]. 우리나라 학교보건법은 2021년 1형 당뇨병으로 인한 저혈당 쇼크로 생명이 위급한 학생에게 글루카곤을 투여할 수 있도록 개정되었다. 또한, 2024년 4월 교육부는 인슐린 자가주사가 어려운 1형 당뇨병 아동을 대상으로 보호자 동의 후 의사의 처방에 따라 보건교사가 인슐린 주사를 시행할 수 있다는 지원 안내문을 배포하였다[10]. 이처럼 국내 1형 당뇨병 발생률 증가에 따라 1형 당뇨병 학교건강관리 지원이 확대되고 있지만, 보건교사의 1형 당뇨병에 대한 실제 지식수준은 본인이 인식하는 것보다 낮은 것으로 나타났다. 특히, 글루카곤 투여방법, 인슐린 요법, 인슐린 펌프에 대한 지식이 부족하였다[11]. 따라서, 1형 당뇨병이 있는 학생의 안전한 학교생활과 효과적인 학교건강관리를 위해 보건교사를 위한 1형 당뇨병 교육이 필수적이다[12]. Borich 모델에서 교육요구도는 이해당사자 그룹과 상황의 ‘현재 상태(what is)’와 ‘원하는 상태(what should be)’ 사이의 차이를 식별하는 방법으로 개념화된다[13]. ‘현재 상태’와 ‘원하는 상태’ 사이의 불일치 점수를 계산하여, 순위화했을 때 가장 큰 불일치 수준을 가진 교육요구도는 교육프로그램 개발 시 가장 높은 우선순위를 가지게 된다[13]. Locus for focus 모델 또한 ‘원하는 상태(should be)’인 X축과 ‘현재 상태’와 ‘원하는 상태’의 간의 차이인 Y축, 2개의 축으로 이루어진 4개의 좌표평면을 이용하여 교육요구도의 우선순위를 시각적 정보로 제공한다[14]. ‘현재 상태’와 ‘원하는 상태’ 사이의 높은 불일치 수준과 높은 중요성을 보이는 항목이 가장 높은 교육요구도를 가진다[14].
2019년 학교건강관리 가이드라인 수립, 2021년 학교보건법 개정, 2024년 인슐린 투약행위 허용 등 학교건강관리 시스템에서 여러 변화가 있었으나, 2018년 이후 1형 당뇨병 학교건강관리에 대한 보건교사의 교육요구도를 조사한 선행연구는 부재하였다. 따라서 1형 당뇨병 학교건강관리에 대한 지식수준(현재 역량 수준)과 중요도(바람직한 역량 수준)를 분석하여 보건교사에게 필요한 교육요구의 우선순위를 확인하는 것이 시급하다. 이를 위해 본 연구는 1형 당뇨병 학생의 건강관리를 일선에서 책임지고 있는 보건교사의 교육요구도를 Borich 모델과 locus for focus 모델을 이용하여 확인하고자 한다. 이는 향후 보건교사를 위한 1형 당뇨병 학교건강관리 교육프로그램 개발의 기초자료를 제공할 수 있다. 또한, 1형 당뇨병 아동 돌봄 경험이 있는 보건교사의 당뇨교육 자기효능감이 높았다는 선행연구 결과를 근거로[15] 아동 돌봄 경험 유무에 따른 지식수준, 중요도 인식, 교육요구도 차이를 분석하였다.
연구 방법
연구 설계
본 연구는 보건교사의 1형 당뇨병 학교건강관리 역량에 대한 교육요구도와 우선순위를 확인하기 위한 서술적 조사연구이다. 본 연구는 2차 자료 분석연구로, 보건교사의 학부모와의 파트너십에 미치는 영향요인을 규명하기 위해 수행된 서술적 조사연구에서 수집된 자료를 활용하였다.
연구 대상
본 연구의 대상자는 1형 당뇨병 학교건강관리 경험이 있는 초등, 중등 보건교사이다. G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 paired t-test에 필요한 표본 크기를 산출하였다. 검정력 .85, 유의수준 .05, 작은 효과 크기 .20으로 최소 182명이 산출되었다. 본 연구에 참여한 대상자 수는 188명으로 대상자 수를 만족하였다. 188명에 대한 actual power는 0.86으로 산출되었다.
연구 도구
● 일반적 특성
인적 특성요인으로 연령, 성별, 보건교사로서의 경력, 교육수준, 고용상태(정규직 또는 기간제), 5년 이내 1형 당뇨 관련 보수교육 또는 직무교육 이수, 1형 당뇨병이 있는 학생을 관리한 경험, 혈당측정기 사용 경험, 인슐린 펜 사용 경험, 인슐린 펌프 사용 경험, CGM 사용 경험, 센서일체형 인슐린 펌프 사용 경험을 포함하였다. 보건교사가 근무하는 학교의 특성으로 재직 중인 학교 등급(초등학교 또는 중학교), 학교 운영 분류(공립 또는 사립)를 포함하였다.
● 1형 당뇨병 학교건강관리 지식수준과 중요도 인식
보건교사 역량에 대한 문헌고찰에서 1형 당뇨 학교건강관리 특이적 지식수준과 중요도 인식 측정 도구가 부재한 것으로 확인되어, 지식수준과 중요도 인식 도구가 저자들에 의해 개발되었으며 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 측정도구는 보건교사가 알아야 하는 핵심 주제를 포함하고 있는 교육 중재 연구와 1형 당뇨병 중재 지침이 포함된 11개의 문헌고찰을 토대로 14문항으로 개발하였다(Appendix 1). 내용은 1형 당뇨 학교건강관리에 필수적인 1형 당뇨병 학교건강관리 관련 법률 또는 정책, 1형 당뇨병 아동 건강관리를 위한 보건실 내 응급상황 대비 물품 비치, 병태생리, 최신 지견, 저혈당과 고혈당 관리, 응급상황 관리, 인슐린 투여, 최신 당뇨 기기 관리, 인슐린 투여량 조절을 위한 탄수화물 계수, 식이 및 운동 관리, 아동의 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 고려사항(혈당 감시를 위한 휴대폰과 저혈당 대비 간식 소지, 체육 교과 중 저혈당 발생 위험 등)을 포함하였다. 지식수준과 중요도 인식 척도의 각 문항은 서로 대응되도록 개발되었다. 당뇨관리 지식수준은 ‘전혀 모른다’ 1점에서 ‘매우 잘 알고 있다’ 5점까지의 5점 Likert 척도로, 점수가 높을수록 지식수준이 높음을 의미한다. 당뇨관리 중요도 인식 점수는 ‘전혀 중요하지 않다’ 1점에서 ‘매우 중요하다’ 5점까지의 5점 Likert 척도로, 점수가 높을수록 중요성이 높다고 인식함을 의미한다. 지식수준과 중요도 인식에 대한 각각의 내용 타당도 검토를 위해 2023년 12월 15일부터 22일까지 12명의 보건교사를 대상으로 예비조사가 수행되었다. 예비조사에서 당뇨관리 지식과 중요도 인식 수준 및 신뢰도를 확인하였고, 문항의 적절성을 확인하기 위해 의미가 모호하다고 여겨지는 경우 의견 기입을 요청하였다. 예비조사에서 지식수준과 중요도 인식 수준의 평균 점수는 3.95, 4.42였고, Cronbach α는 .90, .96이었으며, 문항의 적절성에 대한 의견으로 1명의 보건교사가 “펌프와 같은 당뇨 기기에 대해 모른다”라고 기술하였다. 본 연구에서 지식수준과 중요도 측정 도구의 Cronbach α는 .93, .94였다. 도구의 구성 타당도를 확인하기 위해 요인분석이 수행되었다. 탐색적 요인분석 전 요인 수 확인을 위해 parallel test와 Velicer’s test가 수행되었다[16]. 지식수준 척도는 2개의 요인이, 중요도 척도는 1개의 요인이 추출되었다. 문항 개발 시 도구의 차원을 단일 영역으로 의도하였고, 지식수준과 중요도의 대응성을 유지하기 위하여 탐색적 요인분석에서 단일 고정요인으로 주성분 분석(principle components analysis)이 수행되었다. 요인과 각 문항의 상관계수를 나타내는 요인 부하량은 지식수준 측정도구 .47∼.83, 중요도는 측정도구 .64∼.81 범위로 확인되었으며(Appendix 2), 표본 수 150~200명에 대한 요인 부하량 기준 .40∼.45 이상으로 각 문항에 대한 요인의 설명력이 타당함을 확인하였다[16]. 지식수준과 중요도 요인 부하량 제곱의 합이 각 척도 변량의 48.8%와 54.9%를 설명하여 지식수준과 중요도에 대한 단일요인에 대한 설명력이 확인되었다. 지식수준 척도를 처음 추출된 2개의 고정요인으로 주성분 분석을 수행하였을 때 변량은 58.8%로 요인에 의한 척도의 설명력을 제시하며, 척도 변량의 참고치 50%를 초과하였다[17]. 또한, Kaiser-Meyer-Olkin measure 값은 .86, .90으로 기준 .65 이상으로 적절하였으며, 구형성 검정을 위한 Bartlett’s test (각 x2=1,237.57, 1,459.77)에 대한 p-value가 .001 미만으로 확인되어 표본이 요인분석에 타당하였다[16]. 지식수준과 중요도 인식 수준은 항목 평균으로 산출된다.
자료 수집
본 연구는 보건교사의 학부모와의 파트너십에 미치는 영향요인을 규명하기 위해 수행된 서술적 조사연구에서 수집된 자료를 활용한 2차 자료 분석연구이다. 자료 수집에 소요되는 자원을 최소화하면서 1차 연구와는 다른 연구 질문과 분석 기법을 적용하였다. 1차 연구의 자료는 온라인 설문조사 도구인 SurveyMonkey를 활용하여 2023년 12월 28일부터 2024년 1월 5일까지 수집되었다. 보건교사 전용 온라인 커뮤니티 연구 관련 게시판에 설문지가 탑재된 URL을 게시하여 연구의 목적과 연구 방법을 설명한 후 연구 참여에 자발적으로 동의한 자를 대상으로 설문조사를 시행하였다.
연구의 윤리적 고려
본 연구의 윤리적 고려를 위해 본 연구는 1차 연구와 별도로 국립부경대학교 기관생명 윤리위원회의 승인(1041386-202310 -HR-108-02)을 받은 후 연구를 진행하였다. 본 연구를 위해 추가로 수집된 자료는 없으며, 1차 연구에서 연구 참여자는 연구 설명서의 연구 목적, 방법을 읽고 자발적으로 참여하였으며, 모든 대상자는 동의서를 작성하였다. 설문은 익명으로 수행되었고, 설문에 대한 보상으로 음료 교환권이 제공되었다. 응답한 자료는 연구 목적 이외에는 사용되지 않을 것과 연구로 사용된 자료는 연구가 완료된 시점으로부터 3년간 보관 후 영구 삭제할 예정임을 대상자에게 설명하였다.
분석 방법
분석은 IBM SPSS 29.0.2 프로그램(IBM Corp.)을 사용하여 분석하였다. 일반적 특성과 1형 당뇨병 학교건강관리 지식수준과 중요도 인식 수준은 빈도와 백분율, 평균 및 표준편차로 산출하였다. 보건교사의 지식수준과 중요도 인식 수준 간 차이는 paired t-test로, 1형 당뇨병 학생 관리 경험 여부에 따른 지식수준과 중요도 차이는 independent t-test로 비교하였다.
교육요구도의 우선순위는 Borich의 요구도 공식을 활용하여 산출하였다[13]. Borich 요구도 점수 산출식은 [Σ(RCL-PCL)×mean RCL]/N으로, 요구되는 역량 수준(required competency level, RCL)과 현재 역량 수준(present competency level, PCL)을 뺀 값의 총합에 RCL 평균값을 곱한 후, 전체 표본 수 N으로 나누어 계산한다. 본 연구에서는 중요도 인식을 RCL로, 지식수준을 PCL로 산출하였으며, 중요도 인식 수준이 높고 현재 지식수준이 낮을수록 교육요구도가 높아진다.
본 연구에서 locus for focus 모델의 X축은 1형 당뇨병 관리에 대한 중요도 인식 수준(perceived importance)이며, Y축은 지식수준과 중요도 인식의 차이(knowledge-importance=discrepancy), 즉 지식수준과 중요도 사이의 불일치 수준을 나타낸다. 두 개의 축으로 나누어진 locus for focus 모델의 4개 분면의 의미는 다음과 같다[14]. 제1사분면은 중요도 인식과 불일치 수준이 모두 높은 경우, 제2사분면은 높은 수준의 불일치가 있으나, 중요도 인식은 낮은 경우, 제3사분면은 중요도 인식과 불일치 수준이 모두 낮은 경우이며, 제4사분면은 중요도 인식은 높으나 불일치 수준은 낮은 경우를 의미한다. 제1사분면에 포함된 내용이 교육요구도가 가장 높아 가장 먼저 교육해야 하는 영역이다. 최종 순위를 결정하기 위하여 locus for focus 모델 분석 결과에 기반하여 Borich 요구도 순위와 중복되는 항목을 선택하여 제1사분면에 포함되는 항목을 우선순위로, 제2사분면에 포함되는 항목을 차순위로 결정하였다.
연구 결과
대상자의 일반적 특성
대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 본 연구 대상자의 연령은 평균 40.67±9.33세였으며, 여성이 184명(97.9%)으로 대다수였다. 초등학교 근무자가 116명(61.7%), 중학교 근무자가 72명(38.3%)이었으며, 179명(95.2%)이 공립학교에서 근무하였다. 정규직으로 근무하고 있는 대상자가 149명(79.3%), 근무 연수는 평균 9.57±8.17년이었다. 교육수준은 학사가 145명(77.1%)으로 가장 많았다.
Table 1
The Participants’ Demographic Characteristics (N=188)
대상자 중 142명(75.5%)이 보건교사로 재직 중 당뇨병이 있는 학생을 관리한 경험이 있었으며, 143명(76.1%)이 최근 5년 1형 당뇨병과 관련하여 직무교육이나 보수교육을 받았다고 응답하였다. 보건교사 164명(87.2%)이 혈당측정기를 경험하였다고 응답하였고, 인슐린 펜, CGM, 인슐린 펌프, 센서일체형 인슐린 펌프의 경험은 각 105명(55.9%), 54명(28.7%), 31명(16.5%), 17명(9.0%)으로 나타났다.
Borich 요구도 및 locus for focus 모델을 활용한 교육요구도 분석
● Borich 요구도 사정 점수에 기반을 둔 교육요구도 분석 결과
Borich 요구도 사정 점수와 점수에 따른 요구도 우선순위의 결과는 Table 2와 같다. 14개 모든 항목에서 지식수준과 중요도 인식 평균은 통계적으로 유의한 차이가 있었다. Borich 요구도 점수는 ‘최신 당뇨 기기 관리’ 항목이 6.20으로 우선순위가 가장 높았다. 이어서 ‘인슐린 투여량 조절을 위한 탄수화물 계수(4.83)’, ‘1형 당뇨병 최신 지견(4.47)’, ‘1형 당뇨병 관련 심리문제(3.16)’, ‘응급상황 관리(3.15)’, ‘1형 당뇨병 식이 관리(3.10)’, ‘1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 고려사항(3.07)’ 순으로 요구도 순위가 나타났다.
Table 2
Comparison of the Perceived Importance and Knowledge Levels for Type 1 Diabetes School Health Care and the Educational Needs of School Health Teachers Caring for Students with Type 1 Diabetes based on the Borich Needs Assessment and the Locus for Focus Models (N=188)
● Locus for focus 모델을 활용한 교육요구도 분석
Locus for focus 모델을 활용하여 교육요구도 우선순위를 분석한 결과는 Figure 1과 같다. 중요도는 최솟값 4.14, 최댓값은 4.66, 중위수는 4.38이었다. 중요도와 지식수준의 불일치는 최솟값 0.17, 최댓값 1.43, 중위수는 0.66이었다. Locus for focus 모델에 기반을 두어 X축 중위수와 Y축 중위수 기준으로 사분면을 만들어 좌표평면을 구분하였다. 가장 높은 요구도 우선순위를 의미하는 제1사분면(높은 중요도, 높은 불일치)에는 ‘1형 당뇨병 최신 지견’, ‘응급상황 관리’, ‘1형 당뇨병 식이 관리’와 ‘1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’ 총 4항목이 포함되었다. 그 다음 우선순위인 제2사분면(낮은 중요도, 높은 불일치)에는 ‘최신 당뇨 기기 관리’, ‘인슐린 투여량 조절을 위한 탄수화물 계수’와 ‘1형 당뇨병 관련 심리문제’ 총 3개의 항목이 포함되었다. 제4사분면(높은 중요도, 낮은 불일치)에는 ‘1형 당뇨병 저혈당과 고혈당 관리’, ‘혈당측정과 모니터링’과 ‘인슐린 투여’가 포함되었다. 우선순위 고려대상이 되지 않는 제3사분면(낮은 중요도, 낮은 불일치)에는 ‘1형 당뇨병 학교건강관리 관련 법률 또는 정책’, ‘1형 당뇨병 아동 건강관리를 위한 보건실 내 응급상황 대비 물품 비치’, ‘1형 당뇨병 병태생리’와 ‘1형 당뇨병 운동 관리’가 해당하였다.
● 1형 당뇨병 학교건강관리 요구도 최종 우선순위 분석
Borich 요구도 6위권 이내이며, locus for focus 모델 제1사분면에 있는 ‘1형 당뇨병 최신 지견’과 ‘응급상황 관리’와 ‘1형 당뇨병 식이 관리’ 3개 항목이 최우선순위로 도출되었다. Borich 요구도 6위권이며 locus for focus 모델 제2사분면에 있는 ‘최신 당뇨 기기 관리’, ‘인슐린 투여량 조절을 위한 탄수화물 계수’와 ‘1형 당뇨병 관련 심리문제’가 차순위로 도출되었다(Table 3).
Table 3
Final Priorities Regarding Educational Needs of All School Health Teachers and a Comparison of Educational Needs Priorities between School Health Teachers With and Without Experience Caring for Students with Type 1 Diabetes
| Group | Items | Rank* (Borich needs assessment) | Quadrant (locus for focus model) | Final priority† | |
|---|---|---|---|---|---|
| All participants (n=188) | 9 | Management of the latest diabetes devices | 1 | II | 2 |
| 10 | Carbohydrate counting for insulin dose adjustment | 2 | II | 2 | |
| 4 | Latest guidelines for T1D | 3 | I | 1 | |
| 14 | Psychological issues in students with T1D | 4 | II | 2 | |
| 7 | T1D emergency management | 5 | I | 1 | |
| 11 | Dietary management in T1D | 6 | I | 1 | |
| Group with experience caring for students with T1D (n=142) | 9 | Management of the latest diabetes devices | 1 | I | 1 |
| 10 | Carbohydrate counting for insulin dose adjustment | 2 | II | 2 | |
| 4 | Latest guidelines for T1D | 3 | I | 1 | |
| 13 | Unique issues during the school life of children | 4 | I | 1 | |
| 7 | T1D emergency management | 5 | I | 1 | |
| 14 | Psychological issues in students with T1D | 6 | I | 1 | |
| 11 | Dietary management in T1D | 7 | I | 1 | |
| Group without experience caring for students with T1D (n=46) | 9 | Management of the latest diabetes devices | 1 | II | 2 |
| 4 | Latest guidelines for T1D | 2 | I | 1 | |
| 10 | Carbohydrate counting for insulin dose adjustment | 3 | II | 2 | |
| 14 | Psychological issues in students with T1D | 4 | IV | No priority | |
| 7 | T1D emergency management | 5 | I | 1 | |
| 11 | Dietary management in T1D | 6 | II | 2 |
† Final priority is explained as follows: high priority (1): when included in the first quadrant of the locus for focus model, subsequent rank (2): when included in the second quadrant of the locus for focus model, no priority: when included in the third or fourth quadrant of the locus for focus model.
1형 당뇨병 학생 관리 경험 여부에 따른 지식수준, 중요도 인식과 교육요구도 비교
당뇨병이 있는 학생 관리 경험이 있는 보건교사와 경험이 없는 보건교사 간 현재 지식수준과 중요도 인식의 평균 차이는 다음과 같았다(Appendix 3). ‘인슐린 투여’ 항목을 제외하고 1형 당뇨병 학생 관리 경험 여부에 따른 중요도 인식의 차이는 없었다. 그러나 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 보건교사는 경험이 없는 보건교사와 비교하여 ‘1형 당뇨병 학교건강관리 관련 법률 또는 정책’(p=.010), ‘1형 당뇨병 아동 건강관리를 위한 보건실 내 응급상황 대비 물품 비치’(p<.001), ‘1형 당뇨병 최신 지견’(p=.017), ‘1형 당뇨병 저혈당과 고혈당 관리’(p<.001), ‘혈당측정과 모니터링’(p<.001), ‘응급상황 관리’(p=.004), ‘인슐린 투여’(p=.003), ‘1형 당뇨병 식이 관리’(p=.038), ‘1형 당뇨병 운동 관리’(p=.034), ‘1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’ (p=.045), ‘1형 당뇨병 관련 심리문제’(p=.009)에 대한 지식수준이 더 높다고 인식하였다.
1형 당뇨병 학생 관리 경험 여부에 따라 교육요구도 우선순위를 비교하였을 때(Table 3), 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 보건교사는 전체 보건교사를 대상으로 최종 순위인 ‘1형 당뇨병 최신 지견’과 ‘응급상황 관리’와 ‘1형 당뇨병 식이 관리’ 3개 항목 이외 추가로 ‘최신 당뇨 기기 관리’, 1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’, ‘1형 당뇨병 아동의 심리문제’ 또한 최종 우선순위로 인식하였다. 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 그룹의 Borich 요구도 사정 점수에 의한 7순위 이내 항목 중 6개 항목이 locus for focus 모델 제1사분면에 포함된 반면, 당뇨병 학생 관리 경험이 없는 그룹의 경우 Borich 요구도 사정 점수에 의한 6순위 이내 항목 중 단지 2개 항목만 locus for focus 모델 제1사분면에 포함된 차이가 있었다.
두 그룹 모두 ‘최신 당뇨 기기 관리’ 항목의 Borich 요구도 사정 점수가 가장 높았다. 그러나 학생 관리 경험 여부에 따라 ‘1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’, ‘1형 당뇨병 식이 관리’와 ‘1형 당뇨병 관련 심리문제’ 항목은 최종 우선순위의 차이가 있었다. ‘1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항(전체 보건교사 대상으로 Borich 요구도 사정 점수 6순위)’은 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 없는 보건교사 그룹에서는 12순위, 관리 경험이 있는 보건교사 그룹에서는 4순위로 나타나, 학생 관리 경험 여부에 따라 가장 큰 순위 차이가 있었다. ‘1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’은 locus for focus 모델 기준으로도 1형 당뇨 학생 관리 경험이 없는 그룹에서 제3사분면에 위치했지만, 관리 경험이 있는 그룹에서는 1사분면에 속하여 차이가 있었다.
‘1형 당뇨병 식이 관리’ 항목은 학생 관리 경험이 있는 그룹의 Borich 요구도 사정 점수로 7순위였지만, 학생 관리 경험이 없는 그룹에서는 6순위로 나타났으며, ‘1형 당뇨병 관련 심리문제’ 항목은 학생 관리 경험이 있는 그룹에서는 Borich 요구도 사정 점수로 6순위, locus for focus 모델 기준 제1사분면에 속해 최종 교육 우선순위로 도출되었다. 그러나 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 없는 그룹에서는 locus for focus 모델 기준 제4사분면에 속하며 우선순위에서 제외되었다.
논 의
본 연구는 1형 당뇨병 학교건강관리를 위한 지원프로그램 개발 전 사전 연구로, 보건교사의 1형 당뇨병 학교건강관리에 대한 교육요구도를 분석하였다. 교육요구도를 Borich 요구도 분석 및 locus for focus 모델에 기반하여 분석하였을 때 ‘1형 당뇨병에 대한 최신 지견’, ‘응급상황 관리’, 1형 당뇨병 식이 관리’ 세 가지 항목이 최우선순위로 도출되었다. 차순위 교육요구도는 ‘최신 당뇨 기기 관리’, ‘인슐린 투여량 조절을 위한 탄수화물 계수’, ‘1형 당뇨병 아동의 심리문제’로 나타났다.
본 연구에서 ‘1형 당뇨병에 대한 최신 지견’은 가장 높은 최우선 교육 우선순위로 규명되었다. CGM은 자가혈당모니터링과 비교하였을 때 채혈을 통한 혈당측정의 빈도를 낮추고, 당화혈색소 수치를 낮추며, 저혈당 발생과 혈당 변동성의 감소에 기여한다[18]. 이에 따라 당뇨 관리 지침에 CGM 사용이 당뇨병 관리를 위한 고려사항으로 권고되며, 2022년 최신 1형 당뇨관리 지침에 CGM으로 측정한 혈당의 목표치가 새롭게 설정되었다[18-20]. 또한, 중증 저혈당 치료를 위해 휴대가 쉽고 바이알 혼합과 주사와 같은 침습적 주사에 대한 전문적인 기술이 없어도 쉽게 사용 가능한 비강 글루카곤이 2019년 미국식품의약국의 승인을 받았다[12]. 이처럼 1형 당뇨병 관리를 위한 기술과 근거가 계속해서 변화함에 따라, 지식 함양을 위해 1형 당뇨병 최신 지견에 대한 교육요구도가 높았던 것으로 생각된다. ‘응급상황 관리’도 locus for focus 모델 제1사분면에 속하였으며, Borich 요구도 분석 결과 4순위로 최종 우선순위에 포함되었다. 이는 글루카곤 주사법을 포함하여 저혈당 시 대처방법에 대한 교육요구도가 높았던 선행연구 결과와 일치한다[21]. 우리나라 학교보건법에도 저혈당 쇼크 발생 시 글루카곤의 투약이 명시됨에 ‘응급상황 관리’에 대한 교육요구도가 높은 것으로 생각된다.
‘1형 당뇨병 식이 관리’ 항목도 locus for focus 모델 제1사분면에 속하였으며, Borich 요구도 분석 결과 6순위로 최우선순위에 포함되었다. 국내 당뇨 진료 지침은 1형 당뇨병 환자들이 스스로 혈당을 측정하고 탄수화물 섭취량, 활동량, 현재 혈당을 고려하여 인슐린 용량을 조절할 수 있도록 체계적인 교육을 권고하고 있다[19]. ‘인슐린 투여량 조절을 위한 탄수화물 계수’는 Borich 요구도 분석 결과 두번째 우선순위였지만, locus for focus 모델 기준 제2사분면에 포함되어 최종적으로 차순위로 나타났다. 1형 당뇨병 소아·청소년을 대상으로 한 메타분석 결과 탄수화물 계수군은 대조군보다 HbA1c가 더 감소하였고 삶의 질 또한 높았다[22]. 이에 보건교사는 1형 당뇨병이 있는 학생에게 포괄적인 식이 관리나 영양학적 지지와 더불어 탄수화물 계수에 대한 이해를 높이고 이를 통해 섭취하는 탄수화물과 인슐린 용량을 조절할 수 있도록 교육을 제공하여야 한다[12].
‘최신 당뇨 기기 관리’에 대한 Borich 요구도 분석 점수가 가장 높았으며, locus for focus 모델 분석에서 2사분면에 속해 있어 최종 교육요구도는 차순위로 나타났다. 국외 선행연구에서 보건교사는 당뇨 기기를 사용하기 위해 1형 당뇨병 아동의 가족과 협력하거나 유튜브 튜토리얼, 제조사 웹사이트를 통해 사용법을 배우기 위해 노력하였고, 더불어 공식적인 교육의 필요성을 인식하고 있었다[23]. 혈당 모니터링과 인슐린 전달 기술의 지속적인 발전과 더불어 기술적 복잡성이 증가하며[24], 우리나라에서 2018년 인슐린 펌프와 2019년 연속혈당측정기의 소모성 재료 급여화, 2020년 1월부터 연속혈당측정기와 인슐린 펌프를 건강보험에 적용함에 따라 당뇨 기기를 사용하는 아동의 수는 더욱 늘어날 것으로 예상되므로 보건교사의 당뇨 기기 관리에 대한 교육요구도가 높은 것으로 생각된다.
‘1형 당뇨병 저혈당과 고혈당 관리’, ‘혈당측정과 모니터링’, ‘인슐린 투여’는 낮은 교육요구도를 보였다. 이는 임상경력이 1년 미만인 보건교사보다 1년 이상인 보건교사들의 당뇨 관리 역량이 높으며, 보건교사가 이상혈당을 인지하는 당뇨관리 역량이 가장 높았던 선행연구 결과에 비춰보았을 때[25] 보건교사들이 혈당관리와 혈당측정, 인슐린 피하 주사에 대해 간호대학에서의 교육과 실무 경험으로 지식수준이 높아 중요도와의 차이가 크지 않았을 것으로 생각된다. 또한, CGM을 통해 학부모의 56.0%가 실시간 또는 매시간 자녀의 혈당을 원격으로 확인하며[26], 우리나라 학교보건법에 혈당 감시에 대한 구체적인 직무 범위를 제시하지 않아 보건교사는 혈당 감시가 자신의 직무 범위가 아니라고 판단할 수 있다. 또한, 침습적 투약 지원에 대한 보건교사의 직무 범위가 모호하고 투약행위에 대한 법적인 보호 체계 부재로 인해 ‘혈당 모니터링’, ‘인슐린 투여’도 낮은 교육요구도를 보인 것으로 생각된다. 이는 법적 보호장치의 부재와 의료사고에 대한 불안감을 학교 내 당뇨병 관리에 대한 장애물로 인식한 일 선행연구 결과와 일맥상통한다[20].
1형 당뇨병 학생 관리 경험 여부에 따라 교육요구도를 비교한 결과, ‘1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’이 가장 큰 차이가 있었다. 모든 교직원은 당뇨병의 기본 개념과 응급상황 시 대처방법에 대해 알고 있어야 하지만, 일반 교사들의 31.0%는 1형 당뇨병에 대한 지식이 부족하였고, 충분한 지식을 가진 교사는 2.0%에 불과했다[10,27]. 학생은 대부분의 시간을 교실에서 보내므로 일반 교직원의 1형 당뇨병 관련 지식 습득이 필수적이다. 일례로, 인공 췌장 시스템으로 알려진 자동화 인슐린 펌프는 CGM 센서와 학생 휴대 전화의 거리가 가까워야 하므로 일부 시도 교육청에서는 시험 중에도 당뇨병 학생이 인슐린 주입과 혈당 모니터링을 위해 전자기기를 사용할 수 있도록 조례를 제정했다[28]. 따라서 시험 중 휴대 전화 사용을 금지하는 학교 교직원들은 자동화 인슐린 펌프의 작동 원리를 이해하고 혈당감지 센서와 휴대 전화 거리를 조정할 필요가 있다. 1형 당뇨병이 있는 학생 건강관리 경험이 있는 보건교사는 일반 교직원들이 1형 당뇨병의 특수성을 이해하고 다양한 상황에서 실질적인 대처를 할 수 있도록 지원이 필요하다고 생각하는 것으로 이해된다.
‘1형 당뇨병 아동의 심리문제’는 전체 보건교사와 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 보건교사를 대상으로 한 교육요구도 최종 순위에서 우선순위로 나타났으나 관리 경험이 없는 보건교사들은 우선순위로 생각하지 않았다. 1형 당뇨병 아동은 화장실에서 인슐린을 주사하며 수치심과 고통을 경험하였고, 당뇨병을 앓고 있다는 사실이 알려지면 친구들이 자신을 다르게 대하거나 부정적으로 판단할까 우려하였으며, 질병 관련 낙인은 학교 내 혈당 관리에 부정적인 영향을 미치기도 한다[29]. 이에 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 보건교사들은 인슐린 투여가 필수적인 1형 당뇨병 아동의 심리적 어려움을 이해하고 혈당 관리를 방해하는 요인을 인식하여 아동이 1형 당뇨병 관리에 대한 장애를 극복할 수 있도록 지원이 필요하다고 생각한 것으로 보인다.
1형 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 보건교사는 전체 보건교사를 대상으로 도출한 최종 교육요구도 3가지 외에도 추가로 ‘최신 당뇨 기기 관리’, 1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’, ‘1형 당뇨병 아동의 심리문제’와 ‘1형 당뇨병 식이 관리’도 최우선순위로 인식하였으며, 이들 항목은 Borich 요구도 사정 점수에 의한 순위도 높았다. 이는 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 보건교사들은 기본적인 당뇨병 관리를 넘어, 1형 당뇨병 학생과 그 가족이 필요로 하는 고유한 건강 요구에 따른 개별화된 간호 제공의 필요성을 인식하며 학교적응을 지원하는 것과 관련될 수 있겠다[30].
본 연구는 1형 당뇨병 관리에 대한 보건교사의 교육요구도를 평가하는 데 단순한 의견 조사를 넘어 Borich 요구도 분석 모델과 locus for focus 모델을 활용하여 보건교사들의 실질적인 필요사항을 더욱 체계적으로 반영하였다는 점에서 의의가 있다. 또한, 본 연구는 1형 당뇨병 아동 관리 경험 여부에 따라 보건교사의 교육요구도가 다르다는 점을 밝혀냈다. 이러한 발견은 추후 교육프로그램을 계획하고 우선순위를 선정하는 데 있어 유용하며, 1형 당뇨 돌봄에 대한 교육 개발 시 보건교사 경험에 따른 맞춤형 프로그램 개발의 필요성을 시사한다. 또한, 1형 당뇨병 아동 관리 경험 여부에 따라 지식 차이가 존재하였으므로, 1형 당뇨 관리 경험이 없는 보건교사를 대상으로 더욱 체계적이고 단계적인 지원과 교육이 필요할 것으로 판단된다.
본 연구의 제한점으로 첫째, 본 연구에서 활용된 자료가 보건교사가 사용하는 특정 온라인 커뮤니티를 이용하는 보건교사를 대상으로 편의 표집하여 조사되었으므로 본 연구 결과를 일반화 할 수 없다. 보건교사의 파트너십에 미치는 영향요인을 규명하기 위한 1차 연구에 참여한 대상자는 학부모와의 상호작용에 관심이 있는 보건교사가 선택적으로 참여했을 가능성이 있다. 둘째, 본 연구에서 사용된 지식수준과 중요도 인식 도구가 문헌고찰을 통해 개발되고 신뢰도, 내용 타당도와 구성 타당도가 검증되었지만, 개념분석 과정을 거치지 않았다. 통합적 문헌고찰과 면담을 통해 지식수준과 중요도를 반영하는 태도에 대한 도구 개발이 필요하다.
결론 및 제언
본 연구는 1형 당뇨병이 있는 학생들의 학교 내 건강관리를 개선하기 위해 보건교사들의 교육요구도를 분석하고자 시행되었다. 보건교사가 인식하는 1형 당뇨병 학교건강관리 중요도가 지식수준보다 유의하게 높았다. Borich 요구도 분석 모델과 locus for focus 모델의 최종 우선순위에 따르면, 모든 보건교사에게는 ‘1형 당뇨병 최신 지견’, ‘응급상황 관리’와 ‘1형 당뇨병 식이 관리’에 대한 교육이 필요하다. 특히, 1형 당뇨병 학생 관리 경험이 있는 보건교사들은 ‘최신 당뇨 기기 관리’, 1형 당뇨병 아동 학교생활 중 교직원이 알아야 하는 사항’, ‘1형 당뇨병 아동의 심리문제’에 대해서도 중요하게 인식하였다. 1형 당뇨병 학생 관리 경험 여부에 따라 보건교사의 교육요구도가 다르므로 1형 당뇨 관리 경험에 따른 맞춤형 교육프로그램 개발이 필요하다. 본 연구를 토대로 보건교사의 1형 당뇨병 학교건강관리 역량 강화를 위한 교육프로그램을 개발하여 효과를 평가하는 후속 연구를 제언한다.
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