보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량 측정 도구 고찰

A literature review of health literacy competency for health professionals

Article information

J Korean Acad Soc Nurs Educ. 2024;30(4):330-346

Publication date (electronic) : 2024 November 30

doi : https://doi.org/10.5977/jkasne.2024.30.4.330

Soo Jin Kang ¹⁾^,

, Jeong Min Woo ²⁾

강수진¹⁾^,

, 우정민²⁾

¹⁾ 대구대학교 간호학과, 교수

¹⁾ Professor, Department of Nursing, Daegu University

²⁾ 대구대학교 대학원 간호학과, 석사과정생

²⁾ Graduate Student, Department of Nursing, Daegu Graduate School

Address reprint requests to: Kang, Soo Jin Department of Nursing, Daegu University, 33, Seongdang-ro 50-gil, Nam-gu, Daegu, 42400, Republic of Korea Tel: +82-53-650-8393, Fax: +82-53-650-8390, E-mail: kangsj@daegu.ac.kr

*2024 보건교육건강증진학회 춘계학술대회 초록 발표.*This work was presented at the Korean Society For Health Education And Promotion Conference, May, 2024, Seoul, Korea.

Received 2024 July 17; Revised 2024 August 16; Accepted 2024 September 20.

Abstract

Purpose:

This study aimed to provide a descriptive review of health literacy competency questionnaires and to identify their attributes for developing a health literacy competency measurement tool to be used by Korean health professionals.

Methods:

A literature review was conducted through a search in international and Korean databases (PubMed, CINAHL, RISS, and KISS) for articles published between 2010 and 2024. A total of 2,200 articles were explored, out of which 6 studies met the inclusion criteria.

Results:

In Canada, an initial set of health literacy competency questionnaires was developed; subsequently, two questionnaires were developed in China and Brazil. Another study was translated using the initial Canadian study questionnaires, and two studies were modified. All six studies meeting the inclusion criteria employed a Delphi process involving 20~41 expert panels. Among the six studies, only one reported the psychometric properties of the questionnaires used. The reviewed questionnaires comprised knowledge, attitude, skills, and practice domains based on Bloom’s taxonomy. Knowledge and skills were commonly included factors in the questionnaires.

Conclusion:

There were 17 knowledge, 10 attitude, 13 skills, and 13 practice attributes for each area of the reviewed questionnaires. “Easy-to-read materials,” “plain language,” and “teach-back” were identified as appropriate attributes for measuring health literacy competencies. Among the questionnaires, there were many items and many overlapping items between the domains. Further studies are required to refine their essential attributes and to verify the instruments’ psychometric properties in order to increase their feasibility.

Keywords: Health literacy; Clinical competency; Health personnel; Review

Keywords: 헬스 리터러시; 임상 역량; 보건 인력; 문헌고찰

서 론

연구의 필요성

헬스 리터러시는 개인이 건강과 관련된 의사결정을 내리기 위하여 건강정보와 서비스를 획득하고, 처리하며, 이해하는 개인의 기술을 의미한다[1]. 2016년 국제건강증진회의에서 건강증진과 건강형평성 달성을 위한 전략으로 헬스 리터러시가 제기되면서[2], 개인적인 수준을 넘어 국가의 건강증진정책을 개발하고 실천하기 위한 전략으로 헬스 리터러시에 대한 관심이 높아지고 있다. 국내에서 헬스 리터러시는 제5차 국민건강증진종합계획(Health Plan 2030)에 건강정보이해능력으로 명명되어 건강증진을 위한 주요 전략으로 추가되었고[3], 국가 차원의 측정 도구가 개발되고[4] 주기적으로 이를 모니터링함으로써 집단 간 격차를 줄이기 위한 방안이 모색되고 있다. 헬스 리터러시를 향상시키기 위해서는 개인 중심의 역량과 기술 개발만으로 한계가 있으며, 보건의료체계의 변화와 함께 사람들이 가장 어려움을 겪고 있는 병원과 같은 의료 조직의 환경 개선을 통해 헬스 리터러시에 친화적인 환경을 조성하는 것이 필요하다[5]. 이를 위해서는 환자와 상호작용하는 보건의료종사자들의 헬스 리터러시 역량을 확인하고[6] 이들의 수련 및 교육 과정에 헬스 리터러시를 포함시키며, 지속적인 계속 교육의 기회를 제공하는 것이 중요하다[1,7].

헬스 리터러시 용어가 사용되기 시작한 지 30여 년 동안 관련 연구는 양적으로 증가했지만, 환자의 헬스 리터러시에 관한 연구가 대부분으로, 서비스 제공자인 보건의료종사자들에 관한 연구는 상대적으로 부족하였다[6]. Yang [8]의 연구에 따르면, 국내 간호사의 46.7%가 간호교육에서 헬스 리터러시를 경험했다고 응답한 반면, 미국에서는 75.0%가 경험이 있다고 응답하였다[9]

Weiss 등[10]이 임상 의사를 대상으로 한 헬스 리터러시 교육 매뉴얼을 처음 개발한 이후로 보건의료종사자들의 헬스 리터러시 교육 프로그램의 핵심 요소와 효과를 평가한 연구들이 최근 보고되고 있다[11]. 그러나, 교육 훈련의 효과를 평가하기 위하여 사용한 연구들 간 역량 측정과 사정 도구에 대한 일치성이 부족하였고, 적절한 측정 도구의 필요성이 제기되었다[12].

Coleman [13]은 문헌고찰을 통해 일반 개인들의 헬스 리터러시와 구별되는 보건의료종사자들에게 필요한 헬스 리터러시를 ‘헬스 리터러시 역량(health literacy competency for health professional)’으로 명명하였다[14]. 보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량이란 의료 서비스와 건강정보 이용자 간의 낮은 정보이해능력의 문제를 효과적으로 다루기 위해 요구되는 지식, 태도, 기술을 포함하는 교육적 역량(educational competencies)과 환자의 헬스 리터러시를 사정하고 이를 개선하기 위한 환자 중심의 활동(patient-centered care activities)인 헬스 리터러시 실무(health literacy practice) [15]로 구분하여 정의하였다. 이에 따르면 보건의료종사자의 헬스 리터러시는 개인들의 정보이해력에 대한 이해를 바탕으로 이에 적합한 의사소통과 교육 방법, 자원 활용 등의 내용들이 포함되어 있다. Coleman 등[14]의 도구는 보건의료체계가 다른 유럽 지역 연구자들을 중심으로 전문가 타당도 확보 과정을 거쳤으며[16], 최근 국내에서도 간호사 대상으로 수정·보완한 Toronto [17]의 도구를 이용하여 측정한 연구들이 보고되었다[8,18]

보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량은 각 나라의 보건의료체계의 상황에 맞추어 해당 전문가 집단의 공통된 합의 과정이 필요하며, 이를 위해서는 헬스 리터러시 역량의 세부 속성에 대한 이해가 필수적이다. 헬스 리터러시 역량 측정 도구의 기반인 Coleman 등[14]의 설문은 헬스 리터러시 역량에 대해 지식, 태도, 기술, 그리고 실무의 영역으로 하위 구성 요인을 제시하고, 각 영역에 속하는 문항들을 나열하고 있지만 범주와 속성이 명확하지 않다는 제한점이 있다. 본 연구에서는 문헌고찰을 통해 보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량 도구를 탐색하고, 하위 속성을 비교함으로써 공통적인 속성을 확인해 보고자 하였다. 이를 통해 향후 한국의 보건의료 환경에 적합한 보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량 측정 도구를 개발하는 기초자료로 활용하고자 한다.

연구 목적

구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 문헌고찰을 통해 보건의료종사자를 대상으로 한 헬스 리터러시 역량 도구를 탐색한다. 둘째, 보건의료종사자를 대상으로 한 헬스 리터러시 역량 도구의 목적, 연구 대상, 개발 과정 및 타당화 과정, 구성 개념, 평가 방식, 속성의 차이를 비교한다. 셋째, 보건의료종사자에게 필요한 헬스 리터러시 역량의 공통 속성을 도출한다.

연구 방법

연구 설계

보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량 측정 도구를 탐색하고, 도구의 속성을 비교하기 위한 문헌고찰 연구이다.

문헌 검색 및 선택 과정

보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량 측정 도구를 탐색하기 위하여 2010년 1월 1일부터 2024년 5월 30일까지 출간된 국내외 문헌을 검색하였다. 국외 문헌은 PubMed, CINAHL 데이터베이스를 이용하여 “health literacy”, “competency”를 조합하였고, 국내 문헌은 한국학술정보인 RISS와 KISS 데이터베이스를 이용하였다. 연구자는 검색된 논문들을 검토하면서 인용된 논문을 확인하는 과정을 거쳐 검색 결과에 없는 것은 수기로 추가하였다. 문헌 선정 기준은 기존 연구 결과를 참고하여 다음과 같이 결정하였다. (1) 보건의료종사자를 대상으로 한 연구, (2) 한국어 또는 영어로 작성된 연구를 선정 기준으로 하였다. 배제 기준은 (1) 1차 연구가 아니거나, 초록이나 학술대회 프로시딩, (2) 환자의 헬스 리터러시를 측정한 연구, (3) 도구가 아닌 단순 문항을 이용하여 헬스 리터러시 역량을 측정한 연구, (4) 헬스 리터러시 역량이 주제가 아닌 연구, (5) 전문을 구할 수 없는 연구는 제외하였다. 문헌 검색과 선택 과정은 Figure 1과 같다. 검색 결과, 국외 데이터베이스에서는 2,221편, 국내 데이터베이스에서는 43편이 검색되었고, 수기로 추가한 논문 4편 있었다. 검색된 자료는 서지 관리 프로그램인 EndNote 21.0 (Clarivate)를 활용하여 저장한 후 중복된 논문을(68편) 제외하였다. 1차 선정된 논문(2,200편)은 엑셀로 추출한 후 논문 선택을 위해 연구자 2인이 제목, 초록을 검토하여 선택 및 배제 기준을 적용하였다. 연구자 간 논의를 통해 의견을 교환하여 2,179편의 논문을 제외하였고, 이 중 선택된 연구 20편의 전문을 확보한 후, 연구자 간 검토와 논의 과정을 통해 7편의 연구를 선택하였다. 이 중 1편[19]은 동일한 도구의 측정학적 타당화 연구로 이를 제외한 6편을 최종 분석 대상으로 하였다(Table 1).

Figure 1

PRISMA flow chart of the study selection

Table 1

Characteristics of Included Studies (N=6)

도구의 영역별 속성 분석

분석 대상으로 선정된 6편의 도구의 원문항을 확보하였다. 논문에 제시된 문항으로 판단하기 어려운 경우는 2명의 교신저자에게 이메일을 발송하였고 1명으로부터 회신을 받았다. 6편의 헬스 리터러시 역량 연구는 Coleman 등[14]의 도구를 기초로 하였고, 지식, 태도, 기술, 실무 영역으로 하위 영역을 구분하였다. 각 하위 영역 간 문항들을 유사한 속성으로 분류하기 위하여 주제 분석을 수행하였다. 1단계에서는 연구자 간 독립적으로 각 문항을 읽으면서 중요한 용어(주제)에 밑줄을 긋고 유사한 문항으로 범주화하는 작업을 수행하였다. 2단계로 연구자 간 독립적으로 범주화한 문항들을 비교하였고, 차이가 있다면 1단계를 재반복하였다. 3단계에서는 연구자 간 논의와 각 연구에서 제시된 결과를 바탕으로 합의점을 도출하여 문항의 속성을 결정하였다. 각 도구별 도출한 속성의 예는 보충 자료에 제시하였다(Appendix 1). 문항 속성은 범주화된 주제와의 관련성의 강도로 표기하였다. 관련성이 높은 문항은 연구자 간 논의와 합의를 통해 ‘●’, 관련성이 중간 정도인 문항은 ‘◐’, 해당 주제 중 델파이 과정에서 제거된 문항은 ‘○’으로 표기하였다(Table 2, 3).

Table 2

Attributes of the Health Literacy Competency in Knowledge, Attitude, and Skills Domains (N=6)

Table 3

Attributes of the Health Literacy Competency in the Practice Domain (N=6)

도구의 영역 간 공통 속성

선정된 6개의 도구에 대해 지식, 태도, 기술, 실무 영역에 걸쳐 있는 속성을 비교하여 영역별로 공통적으로 포함된 속성을 도출하였다(Table 3). 도출된 속성을 바탕으로 보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량에서 필수적인 속성을 확인하였다.

연구 결과

도구의 일반적 특성

● 연구 국가와 언어

6편의 연구를 국가별로 보면 미국, 캐나다, 유럽, 중국, 브라질, 대만에서 출간되었다. 지역별로 아시아 2편(중국, 대만), 북미 2편(캐나다, 미국), 남미 1편(브라질), 유럽지역 1편이었다. Coleman 등[14]이 처음 개발한 도구를 포함하여 영어가 3편, 중국어가 2편, 포르투갈어가 1편이었다.

● 연구 목적 및 대상

헬스 리터러시 역량 개발에 관한 연구가 3편[14,20,21] 있었고, 기존 도구를 번역하여 수정한 연구도 3편[6,16,17]이었다. 도구의 활용 대상을 간호사로 한정한 연구는 1편[17]에 불과했으나, 나머지 5편은 간호사, 의사, 물리치료사 등 다양한 보건의료종사자를 대상으로 하고 있었다.

● 개발 및 타당화 과정

6편의 연구는 도구 개발이나 번역하여 수정한 과정에 전문가 델파이 방법을 활용하였다. 전문가 규모는 최소 20명에서 최대 41명이었고, 델파이 진행 횟수는 5편의 연구에서 3회차를 진행하였고 4회차 과정으로 보고한 연구[14]도 1편 있었다. 참여한 전문가 구성을 살펴보면 공통적으로 대학의 교육 전문가, 실무 분야에서 건강 서비스 종사자, 헬스 리터러시 분야 연구나 실무 경험자를 패널로 선택하고 있었다. 구체적으로 델파이 전문가의 실무 분야를 밝힌 연구는 5편으로 의학, 간호학, 약학 분야 전문가가 공통적으로 포함되어 있었다. 문항 평가 기준은 적절성(appropriateness)과 중요성(importance)을 중심으로 평가하고 있었다. 적절성과 중요성을 모두 이용한 연구가 3편이었고, 중요성만을 평가한 연구가 3편이었다. 문항 선정 기준으로는 3편의 연구에서는 70% 이상의 일치도가 있을 때 문항을 선정하였으나 90% 이상 동의로 문항을 선정한 연구도 2편 있었다.

● 구성 개념과 문항 수

헬스 리터러시 역량은 Bloom의 교육목표분류(taxonomy)를 기반으로 지식, 기술, 태도, 실무 역량으로 구성되었다[14]. 6편의 연구 중 지식, 기술, 태도, 실무 영역을 모두 포함한 연구는 3편[6,14,16]이었고, 지식, 기술, 태도의 3개 영역을 포함한 연구가 2편[17,21], 지식과 기술 영역으로만 구성된 연구가 1편[20]이었다. 지식과 기술 영역은 모두 공통 요인이었다. 최종 합의된 문항 수를 비교하면 지식 영역은 최소 6문항에서 최대 24문항, 태도 영역은 최소 6문항에서 최대 12문항, 기술 영역은 최소 16문항에서 최대 65문항, 실천 영역은 최소 32문항에서 최대 38문항이었다.

● 응답자 평가 방식

6편의 연구 모두 응답자의 주관적 평가 방식을 기본으로 하고 있었으나 Chang 등[20]의 연구에서는 지식 영역에서만 정답이 있는 객관적 평가 방법을 적용하고 있었다.

● 측정학적 평가

6편의 연구 중 5편은 델파이 과정을 통한 합의 도출(consensus study) 과정만이 보고되었고, 측정학적 평가가 보고된 연구는 1편이었다. Chang 등[19]은 합의된 문항을 바탕으로 측정학적 평가를 진행하여 보고하였다.

하위 영역별 문항 속성

● 지식 영역

지식 영역 문항은 17개의 속성으로 구분되었고 그 결과는 Table 2와 같다. 공통적인 속성을 살펴보면 ‘헬스 리터리시가 낮은 집단의 행동 특성’, ‘헬스 리터러시와 건강 결과’가 각 연구에 모두 포함되어 100.0%의 공통성을 보였다. 다음으로 83.3%의 공통성을 보인 속성은 ‘문해력의 하위 영역’, ‘쉬운 용어’, ‘읽기 쉬운 자료’, ‘헬스 리터러시의 영향 요인’, 이었고, 그 외에 ‘헬스 리터러시의 취약 집단’, ‘맥락 특이적 속성’이 66.7%로 나타났다. 공통성이 가장 낮은 속성은 ‘중재 결과 평가’로 Cesar 등[21]의 연구에 국한되었으나, 델파이 과정을 통해 최종 삭제되었다. 최종 문항으로 선정되었으나 공통성이 가장 낮은 속성은 ‘가족 자원 활용’, ‘환자 중심 접근’이 16.7%로 낮았다.

● 태도 영역

태도 영역에서는 10개의 속성이 도출되었다. ‘공감’, ‘비판단적 태도’, ‘책임감’, ‘주도적 접근’이 83.3%로 가장 높은 공통성을 보였다. 다음으로는 ‘효과적인 의사소통’, ‘공유된 의사결정’, ‘자율성’ 순이었다(66.7%). 도구 간 공통성이 낮은 문항은 ‘헬스 리터러시 기술 사용에 대한 자신감’으로 1편[21]에서 개발 단계에 포함되었으나 최종 델파이 과정을 통해 제거되었다.

● 기술 영역

기술 영역은 13개의 속성으로 구분되었다. 8개의 주제가 100.0%의 공통성을 보여 가장 일치성이 높은 영역이었다. 하부 속성은 ‘사정’, ‘의사소통 기술’, ‘문화적 고려’, ‘읽기 쉬운 자료’, ‘교육 전략’, ‘쉬운 용어’, ‘낮은 헬스 리터러시 환자의 교육 기술’, ‘자원 활용’이 100.0% 공통적으로 포함되어 있었다. 각 하위 속성 별 문항 수의 차이가 있지만 ‘헬스 리터러시와 건강결과’, ‘교육 평가’와 ‘헬스 리터러시 환경’이 16.7%로 가장 낮았고, 2편[16, 20]의 연구에 국한되어 있었다.

● 실무 영역

6편 중 3편에서만 실무 역량을 측정하였고, 분석을 통해 13가지 속성으로 구분하였다(Table 3). 이 중 12개의 속성이 3편의 연구에서 모두 관찰되었고, ‘환자 중심 접근’은 1편에 국한되었다. 이 중 ‘읽기 쉬운 자료’, ‘헬스 리터러시 환경’, ‘환자 중심 접근’이 각각 6~7문항으로 가장 문항 수가 많은 속성이었다.

지식, 기술, 태도, 실무 영역 간 속성 비교

헬스 리터러시 교육 역량이 지식, 태도, 기술, 실무 영역 간 활용성을 확인하기 위하여 도출된 속성을 중심으로 확인한 결과는 Table 4와 같다. 4개의 영역 모두 측정된 속성은 없었고, 3개 영역에 포함된 속성은 10개로 ‘문화적 고려’, ‘의사소통’, ‘교육 전략’, ‘쉬운 용어’, ‘읽기 쉬운 자료’, ‘자원 활용’, ‘되묻기 방법’, ‘보편적 접근’, ‘사정’, ‘공유된 의사결정’에 관한 속성이었다. 3개 영역에서 측정된 속성 중 ‘문화적 고려’, ‘공유된 의사결정’, ‘의사소통’은 태도, 기술, 실무 영역에서 공통적으로 나타났다. ‘교육 전략’, ‘읽기 쉬운 자료’, ‘쉬운 용어’, ‘되묻기 방법’, ‘자원 활용’, ‘사정’은 지식, 기술, 실무 영역에 공통적으로 포함되어 있었고, ‘보편적 접근’은 지식, 태도, 실무 영역에서 측정되었다. 2개 영역에 포함된 것은 ‘헬스 리터러시와 건강 결과’였다.

Table 4

Attributions of the Health Literacy Competency across the Knowledge, Attitude, Skills, and Practice Domains

논 의

본 연구는 보건의료종사자를 대상으로 한 헬스 리터러시 역량에 대한 문헌고찰을 통해 6편의 연구를 분석하였으며, 이를 바탕으로 헬스 리터러시 역량의 구성 요소와 속성을 확인하였다. 보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량은 지식, 태도, 기술을 하위 구성 요소로 한 교육적 역량과 실무적 역량으로 구분할 수 있으며, 이 중 지식과 기술은 필수적인 영역으로 측정되고 있었다.

지식 영역의 문항들을 살펴보면 ‘헬스 리터러시가 낮은 사람들의 행동 특성’을 이해하고 ‘위험 집단’을 파악하는 것은 지식 영역에서 매우 중요하게 다루어지고 있었다. Weiss 등[10]은 의사들을 위한 헬스 리터러시 교육 매뉴얼을 통해 헬스 리터러시가 낮은 사람들이 보이는 행동의 적신호(red flags)를 자세히 소개하고, 의료진이 이를 파악해야 함을 강조하였다. Coleman 등[14]의 도구에 포함된 이 문항은 Cesar 등[21]의 연구를 제외한 모든 도구에 포함되어 있다. Chang 등[20]의 연구에서는 ‘종종 가족을 동반하고 의료진과 만나려고 한다’, ‘정보를 읽을 때 직접 읽지 않고 피하려고 한다.’ 등의 예를 통해 ‘헬스 리터러시가 낮은 사람들의 행동 특성’을 찾는 문항이 지식 영역 27문항 중 15문항으로 해당 주제 비중이 높았다. 반면 3편의 연구에서[6,17,21] 헬스 리터러시의 정의와 기초 개념, 사정 도구의 문항이 제거되는 것을 볼 때, 개념적 지식보다 취약 집단에 대한 이해가 보건의료종사자에게 더 필요한 역량으로 보인다. 국내 간호사를 대상으로 행동의 적신호에 대한 지식 역량을 측정한 연구를 보면 4점 중 2.72점[8], 2.88점[18]으로 각각 지식 영역의 평균 3.15점[8], 3.13점[18]에 비교하면 점수가 낮았다. 이는 국내 보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량 교육을 수행할 때 고려할 사항이라고 생각한다. 헬스 리터러시가 건강 결과에 주요한 영향 요인임을 아는 것은 보건의료종사자에게 매우 중요하다[22,23]. 간호사 대상으로 헬스 리터러시 지식을 측정하기 위해 사용해 온 Health Literacy Knowledge and Experience [24]는 낮은 헬스 리터러시 대상자의 건강 결과를 지식 측정의 5가지 영역 중 주요한 영역으로 포함하고 있었다. 헬스 리터러시가 의료 서비스 제공자와 환자 간 상호작용에 영향을 미치며 건강 결과에 주요 영향 요인임을 고려할 때[25], 이에 대한 보건의료종사자의 이해는 필수적이라고 볼 수 있다. 그러나, 국내 간호사 대상의 연구에서[18] 헬스 리터러시와 건강 결과에 대한 이해가 3.07점으로 지식 영역 평균 3.13점에 비해 낮아 향후 교육 프로그램을 개발 시 고려할 부분이라고 생각된다.

태도 영역은 2편의 연구를 제외하면[20,21] Coleman 등[14]의 도구를 기초로 개발되었기 때문에 도구 간 공통성이 매우 높았다. ‘공감’, ‘비판단적 태도’, ‘주도적 접근’과 ‘책임감’이 도구 간 가장 공통성이 높은 속성이었다. Toronto [17]의 연구와 차이점은 ‘문화적 고려’로 이 문항은 델파이 진행 과정에서 제외되었다. 보건의료종사자에게 헬스 리터러시와 문화적 역량 교육의 필요성은 오랫동안 제기되어 왔고[26], 헬스 리터러시와 문화 역량이 환자들의 건강 결과를 향상시키고, 건강불평등을 줄일 수 있으므로 통합 교육의 필요성이 높아지는 만큼[27] 문화적 접근에 대한 논의가 추후 필요하다고 본다.

기술 영역은 가장 높은 공통적인 속성을 보인 영역이었다. 지식 영역에서 ‘사정’이 헬스 리터러시 측정 도구에 대한 지식으로 국한되었다면, 기술 영역의 ‘사정’은 대상자들의 교육에 대한 사전 이해를 확인하는 기술과 관련된 다수의 문항들이 포함된다는 점에서 지식 영역과 차이를 보였다. Chang 등[20]은 도구는 환자의 헬스 리터러시를 사정 적절한 도구의 사용과 함께 환자의 이전 경험과 새로운 학습 연결, 환자 특성을 기초로 잠재적인 장애 요인의 확인하거나 교육 전 낮은 헬스 리터러시 대상자가 갖고 있는 특성을 확인하는 문항들을 포함하고 있었다. 사전 이해의 중요성에도 불구하고 국내 간호사 대상 연구에서 교육 전 환자의 사전 이해를 확인하는 문항 점수는 각각 2.81점[18], 2.98점[8]으로 기술 영역 평균 3.39점[18], 3.08점[8]보다 낮았다. 향후에는 Chang 등[20]의 연구를 바탕으로 민감성 있는 문항 개발과 역량 개발이 필요하다고 본다. ‘읽기 쉬운 자료의 개발’은 Cesar 등[21]의 연구를 제외하면 가장 문항 수가 많았다. 읽기 쉽도록 글을 작성하는 기술을 기반으로 쉽게 읽히지 않은 글을 읽기 쉬운 형태로 바꾸는 기술, 모호한 약물 복용 지침을 이해하기 쉽도록 바꾸는 기술, 정보를 소단위로 나누어 제공하는 기술(chunk and check) 등이 포함되어 있었다. 정보를 소단위로 나누어 제공하는 기술 문항은 Tsai 등[6]의 연구에서 합의 과정 중에 제외되었지만, 실무 영역에서는 여전히 주요 문항으로 포함되어 있었다. 이와 유사한 속성인 ‘읽기 쉬운 용어’는 모든 도구에서 강조하고 있으며 Kim과 Cha [18]와 Yang [8]의 연구에서 각각 3.50점, 3.15점으로 간호사들의 자가 평가에서 높은 점수를 보이는 문항으로 나타났다. ‘낮은 헬스 리터러시 집단의 교육 기술’은 대상자가 해야 할 행위를 중심으로 설명하는 행동 중심의 설명, 연령을 고려한 이미지나 모형 활용 기술, 환자 중심의 질문을 포함한다. 이 중 행동 중심의 설명은 한국 간호사 대상 연구[18]에서 3.05점으로 기술 영역 평균과 유사한 반면, 연령을 고려한 이미지 사용은 2.94점으로 다소 낮게 나타나 향후 역량 개발에 고려해야 할 항목이라고 생각된다.

실무 영역을 포함하는 도구 3개는 모두 Coleman 등[14]의 도구를 번역 및 수정하여 도구 간 속성의 유사성이 매우 높아 문항 내의 속성보다 영역 간 차이점을 살펴보았다. 실무 영역에서는 ‘조직의 헬스 리터러시 환경’과 ‘환자 중심 접근’에 대한 문항들의 비중이 높았다. 조직의 헬스 리터러시 환경에 관한 문항들을 살펴보면 환자와의 의사소통 오류 시 후속 조치, 환자의 의료이용 장벽 해결, 환자의 헬스 리터러시에 대한 기록 관련 등의 문항들이 있었다. 이것은 보건의료종사자의 헬스 리터러시는 개인의 역량 개발과 함께 이를 지원할 수 있는 조직과 시스템의 중요성이 강조되고 있는 점[5]이 반영되었다. 헬스 리터러시가 개인의 역량을 넘어 조직 헬스 리터러시로 확대되고 있는 것을 볼 때 헬스 리터러시 실무 역량 내에 조직의 역량 지원에 대한 영역은 실증적 연구가 향후 필요하다고 생각된다. ‘환자 중심 접근’에서는 공통적으로 환자가 현재 복용하는 약물 목록을 알고 있도록 권장하거나, 환자가 자신이 복용하고 있는 약물과 보충제를 모두 갖고 와서 확인하는 것, 치료 계획을 변경할 때 불이행의 이유를 확인하는 것 등의 활동으로 분류하였다.

지식, 기술, 실무 영역에 걸쳐 포함된 속성을 살펴보면 ‘쉬운 용어’는 Q 방법론을 적용한 Tsai 등[6]의 연구에서 가장 우선 순위가 높은 문항이었고, Coleman 등[14]의 연구에서도 전문가 집단이 평가한 중요성이 100.0%로 높게 나타났다. 환자가 어렵게 느끼는 용어에 대한 이해를 바탕으로, 쉬운 용어로 설명하는 기술과 이를 실무에서 적용하는 것이 보건의료종사자의 헬스 리터러시 역량에서 매우 중요하게 강조하고 있었다. 이는 ‘읽기 쉬운 자료 활용’도 유사한 맥락으로 보인다. ‘되묻기 방법’은 보건의료인이 교육을 하고 난 후 환자에게 자신의 언어를 사용하여 말하도록 확인함으로써 환자의 이해 정도를 확인하는 방법으로 헬스 리터러시가 낮은 대상자들에게 추천되는 효과적인 교육 전략이다[28]. 체계적 문헌고찰을 통해 되묻기 방법을 적용했을 때 환자들의 건강 결과가 향상되는 연구 결과들이 보고되고 있으나[29], 이를 활용한 구체적인 교육 내용의 적용 기술에 대해서는 연구 결과가 부족하였다. 따라서, 보건의료인의 교육 과정에 이를 적용한 교육 중재 시나리오 적용 개발이 필요하다.

지식, 태도, 실무 영역에서 공통적으로 포함된 ‘보편적 접근’은 환자의 헬스 리터러시가 적절한 수준이 아닐 수 있다는 전제로 접근하는 것을 의미한다[30]. Coleman 등[14]은 보편적 접근의 필요성과 근거에 대한 지식과 태도, 실무 영역에서의 활용 여부를 평가하였다. 국내에서는 헬스 리터러시의 보편적 접근에 대한 지식과 실무 영역의 측정 결과는 보고된 바가 없다. Toronto [17]의 연구에서는 델파이 과정에서 해당 문항이 삭제되었고, 따라서 이 도구를 사용한 2편의 국내 연구[8,19]에서 지식과 기술은 제외되었다. 태도 영역에서 측정된 문항은 각각 3.10점[18]과 3.18점[8]으로 태도 영역의 평균인 3.32점[19]과 3.39점[8]보다 낮았다. 미국의 보건의료연구소(Agency for Healthcare Research and Quality) [30]는 환자가 건강정보를 더 쉽게 이해하고 의료 서비스를 더 쉽게 탐색하도록 다양한 건강정보이해능력 수준의 대상자를 위한 근거 기반 지침인 Health Literacy Universal Precautions Toolkit을 2010년부터 개발하여 활용을 권고하고 있다. 국내에서도 환자들의 헬스 리터러시가 강조되고 있고, 이로 인한 환자 안전과 질 향상의 관점에서 보건의료종사자의 헬스 리터러시에 대한 보편적 접근에 대한 준비와 교육을 위해서 측정해야 할 역량이라고 생각된다.

도구의 측정학적 타당화 과정에서 타당성을 보고한 연구는 1편[20]에 그치고 있었다. Chang 등[20]은 지식과 기술 영역으로 구성된 92개의 문항을 이용하여 요인분석을 진행한 결과, 지식 9개 문항, 기술 40개의 문항에 대해 9개의 요인을 도출하였다. 국내에서는 Toronto [17]의 도구를 이용한 Kim과 Cha [18]가 48개의 문항으로 주성분분석을 이용한 탐색적 요인분석을 수행한 결과에서 지식, 태도, 기술 영역에서 3개의 하위 요인이 도출되었다고 보고하였다. 그러나, Kim과 Cha [18]는 하위 요인들에 대한 요인 부하량과 적합도는 보고하지 않아 요인구조 확인이 어려웠다.

본 연구는 ‘되묻기 방법’, ‘읽기 쉬운 자료’, ‘쉬운 용어’, ‘환자 중심 접근’ 등의 세부 주제를 문헌고찰 결과를 바탕으로 연구자 간 지속적인 논의를 통해 범주화하였다. 다만, 문항들의 수준이 모두 동일하지는 않았다. 그럼에도 불구하고, 문항들의 속성을 세분화하여 향후 한국의 보건의료종사자를 대상으로 한 헬스 리터러시 역량 측정 도구 개발에 필요한 속성을 확인하였다는 점에서 의의가 있다.

결론 및 제언

의료 서비스 이용과 국민건강증진을 위한 전략으로 헬스 리터러시 수준을 측정하기 위한 연구들에 대한 관심이 높았다 그러나, 취약한 집단을 발견하고 이들을 대상으로 한 보건의료종사자에 대한 헬스 리터러시 역량에 관한 연구는 부족하였다. 향후 다음과 연구를 제안하고자 한다. 기존 문헌고찰을 통해 헬스 리터러시 역량 측정 도구들의 속성을 확인하였다. 기존 도구들이 문항 수가 많고, 각 하위 영역 내에서 속성으로 정의하기에는 문항 수가 부족한 반면, 영역 간 중복되는 내용의 문항이 다수 존재하여 응답자의 경우 중복 문항으로 인지하는 오류를 범하기 쉬웠다. 따라서, 지식, 태도, 기술, 실무 영역 내에서 보건의료종사자에게 요구되는 역량을 정련화하고, 이를 바탕으로 측정학적 평가를 통해 도구의 타당성을 높이는 후속 연구가 필요하다고 제언한다.

Notes

Author contributions

SJ Kang: Conceptualization, Methodology, Writing - original draft, Funding acquisition. JM Woo: Formal analysis, Writing - review & editing.

Conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

This research was supported by the Basic Science Research Program through funding from the National Research Foundation of Korea (NRF; grant numbers: 2019R1I1A3A01062896, NRF-2022R1F1A1063139).

Acknowledgements

None

Supplementary materials

Appendix 1

References

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30. Health Literacy Universal Precautions Toolkit. 3rd editionth ed. [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality 2024. [cited 2024 Feb 1]. Available from: https://www.ahrq.gov/health-literacy/improve/precautions/toolkit.html.

Appendix

Appendix 1

Coleman’s Items and Defined Attributes

Knowledge

Article information Continued

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Figure 1

PRISMA flow chart of the study selection

Table 1

Characteristics of Included Studies (N=6)

References	Coleman et al., 2013 [14]	Toronto, 2016 [17]	Karuranga et al., 2017 [16]	Chang et al., 2017 [20]	Cesar et al., 2022 [21]		Tsai et al., 2024 [6]
Country	United States	Canada	European countries	China	Brazil		Taiwan
Language version	English	English	English	Chinese	Portuguese		Chinese
Purpose	To identify a set of HL educational competencies and target behaviors, or practices, relevant to the training of all healthcare professionals	To identify a prioritized set of core HLC for nurses	To refine HLC for health personnel in 13 European countries	To achieve consensus on a set of competencies for health professional based on a literature review and expert consultation	To identify a set of competencies of health personnel for the practice of health literacy in Brazil		To validate and refine a set of HLC, and to prioritize the importance of HL practices among healthcare professionals
Method	Develop 64 initial items based on literature reviews with Bloom taxonomy 4 rounds modified Delphi process	Modify Coleman et al. (2013) items 3 rounds e-Delphi process	Modify Coleman et al. (2013) items 3 rounds e-Delphi process	Develop items on literature reviews and interviews with 15 health practitioners 3 rounds e-Delphi process	Develop items on literature review and interviews with 46 health practitioners 4 rounds e-Delphi process		Modify Coleman et al. (2013) items 3 rounds e-Delphi process, Q methodology (practice)
No. of expert panel	23 Health education professional organizations	41 Nurse HL research experts	20 HL experts and health care experts from 10 professional fields	24 Health professionals (12 academic areas and 12 practice areas)	25 Health profession		20 Health professionals in HL-related work or HL research field
Expert field	Medicine, nursing, pharmacy, allied health, chiropractic, dental, health administration, optometry, physician assistant, public health	Nursing	Medicine, nursing, pharmacy, psychology, nutrition, occupational therapy, cognitive-behavioral therapy, others	N/R	Medicine, nursing, pharmacy, dental, audiology, physical therapy, nutrition		Medicine, nursing, pharmacy, public health, communication/linguistic
Expert inclusion criteria	FASHP key informants and pharmacy educators	Nurses who had first author in HL-related publications and professional health literacy HL web site	Professionals who had a long history in HL and primary care research and practice through European HL network, health communication network	Professionals who had received a government funded health literacy grant, who had published research article		Who having a degree health care, have experience in direct patient, family or community care, have at least one HL publication in the last five years	Who had 3 or more years of work experience in HL area and published at least one original article a first author, had 5 or more years work experience in HL area and completed at least one systematic review as a first or corresponding author, had experience HL-related work for 5 or more years
Rating criteria, decision rule	Appropriateness Importance with 4-point Likert scale, 70%≤agreement	Importance with 5-point Likert scale, 90%≤agreement	Appropriateness Importance with 4-point Likert scale, 70%≤agreement	Importance with 5-point Likert scale, 4<mean and 1.0<mode, 80%≤agreement		Importance with 5-point Likert scale, 90%≤agreement	Appropriateness Importance with 4-point Likert scale, 70%≤agreement
Sub domain	Educational competency -Knowledge -Skills -Attitude Practice	Educational competency -Knowledge -Skills -Attitude	Educational competency -Knowledge -Skills -Attitude Practice	-Knowledge -Skills		-Knowledge -Skills -Attitude	-Knowledge -Skills -Attitude -Practice
Final items	Educational competency 62 items (K24,S27,A11), Practice 32 items Total 94 items	Educational competency 50 items (K22,S16,A12)	Educational competency 56 items (K20,S25,A11) Practice 38 items Total 94 items	Knowledge 27 items Skills 65 items Total 92 items		Knowledge 6 items Skills 16 items Attitude 6 items Total 28 items	Knowledge 12 items Skills 21 items Attitude 9 items Practice 32 items Total 74 items
Response type	Subjective	Subjective, 5-point Likert scale	Subjective	Subjective, 5-point Likert scale Objective (K14)		Subjective	Subjective
Measurement test	N/R	N/R	N/R	Construct validity: EFA(+), CFA(+) Reliability Knowledge 9 items Skills 40 items [19]		N/R	N/R

A=attitude; CFA=confirmatory factor analysis; EFA=exploratory factor analysis; FASHP: Federation of Association of Schools of Health Professions; HL=health literacy; HLC=health literacy competency; K=knowledge; N/R=not reported; P=practice; S=skills

Table 2

Attributes of the Health Literacy Competency in Knowledge, Attitude, and Skills Domains (N=6)

	Coleman et al., 2013 [14]	Toronto, 2016 [17]	Karuranga et al., 2017 [16]	Chang et al., 2017 [20]	Cesar et al., 2022 [21]	Tsai et al., 2024 [6]	Overlap percentage (%)
Knowledge domain
Total items	24	22	20	27	6	12
Assessment	● (1)		● (1)	○ (1)	○ (1)	○ (1)	50.0
Basic literacy skills	● (2)	● (3)	● (2)	○ (1)	● (1)	○ (2)	83.3
Behavioral characteristics of low HL	● (2)	● (2)	● (2)	○(1) ◐(15)	● (1)	● (2)	100.0
Context specific	● (1)	● (3)	● (1)		○ (2)	● (1)	66.7
Definition of HL	● (1)		● (1)	◐(1)	○ (1)	○ (1)	50.0
Easy-to-read materials	● (1)	● (1)	● (1)	○(1) ○ (2)	◐ (1)	○ (1)	83.3
Educational strategy	● (1)	● (1)	● (1)			○ (1)	50.0
Evaluation of intervention					○ (1)		0.0
Influencing factors on HL	● (4)	● (5)	○ (1) ● (3)	○ (3)	○ (1)	○ (1) ● (3)	83.3
Plain language	● (3)	● (3)	● (3)	○ (1)		○ (1) ● (2)	83.3
Patient-centered approach					○ (1) ● (1)		16.7
Risk group of HL	● (2)	● (1)	○ (1) ● (1)			○ (1) ● (1)	66.7
HL and health outcomes	● (3)	● (1)	● (1) ○ (2)	○ (3) ○(1)	○ (1) ● (1)	● (2) ○ (1)	100.0
Teach-back	● (1)	● (1)	● (1)				50.0
Universal precaution	● (1)		● (1)			● (1)	50.0
Using resources (community)	● (1)		● (1)		● (1)	○ (1)	50.0
Using resources (family)		● (1)					16.7
Attitude domain
Total items	11	12	11	-	6	9
Autonomy	● (1)	● (1)	● (1)	-		● (1)	66.7
Confidence					○ (1)		0.0
Cultural consideration	● (1)		● (1)	-		● (1)	50.0
Effective communication	● (1)	● (1)	● (1)	-		● (1)	66.7
Empathy	● (2)	● (2)	● (2)	-	● (1)	● (2)	83.3
Shared decision	● (1)	● (1)	● (1)	-		● (1)	66.7
Non-judgemental approach	● (1)	● (2)	● (1)	-	● (2)	● (1)	83.3
Proactive approach	● (1)	● (2)	● (1)	-	○ (1) ● (1)	● (1)	83.3
Responsibility	● (2)	● (2)	● (2)	-	○ (1) ● (2)	○ (1) ● (1)	83.3
Universal precaution	● (1)	● (1)	● (1)	-		○ (1)	50.0
Skills domain
Total items	27	16	25	65	16	21
Assessment	● (1)	● (1)	○ (1) ● (1)	● (5)	○ (1) ◐ (3)	● (1)	100.0
Communication skills	● (5)	● (2)	● (5)	● (4) ◐ (1)	● (1)	● (4) ○ (1)	100.0
Cultural consideration	● (1)	● (1)	● (1)	● (1)	● (1)	● (1)	100.0
Easy-to-read materials	○ ( 8)	● (4)	● (7) ○ (2)	◐ (4) ● (4)	● (2)	○ (3) ◐ (1) ● (4)	100.0
Education strategy	● (3)	● (1)	○ (1) ● (3) ◐ (1)	○ (2) ● (14) ◐ (1)	○ (4) ◐ (2)	● (3)	100.0
Educational evaluation				○ (1) ● (4)			16.7
HL environment				○ (1) ● (6)			16.7
HL and health outcomes			● (4) ○ (1)				16.7
Shared decision				● (1)	● (1)		33.3
Plain language	● (2)	● (2)	● (2)	● (1) ◐ (2)	● (1)	● (1) ○ (1)	100.0
Teaching skills patients with low HL	● (4)	● (2) ◐ (1)	● (3) ○ (1)	● (5) ◐ (2)	◐ (3) ○ (2)	● (4)	100.0
Teach back	● (1)	● (1)	● (1)	● (1) ◐ (4)	-	● (1)	83.3
Using resources	● (2)	● (1)	○ (1) ● (1)	● (4) ◐ (1)	● (1) ◐ (1) ○ (3)	● (1) ○ (1)	100.0

HL=health literacy; strength of appropriateness=● strong, ◐ moderate; ○=deleted item

Table 3

Attributes of the Health Literacy Competency in the Practice Domain (N=6)

	Coleman et al., 2013 [14]	Toronto, 2016 [17]	Karuranga et al., 2017 [16]	Chang et al., 2017 [20]	Cesar et al., 2022 [21]	Tsai et al., 2024 [6]	Overlap percentage (%)
Practice domain
No. of items	32	-	38	-	-	32
Assessment	● (1)	-	● (1)	-	-	● (1)	100.0
Cultural consideration	● (1)	-	● (1)	-	-	● (1)	100.0
Communication	● (4)	-	○ (1) ● (4)	-	-	● (4)	100.0
Easy-to-read materials	○ (1) ● (6)	-	● (7)	-	-	● (6)	100.0
Plain language	● (1)	-	● (1)	-	-	● (1)	100.0
Education strategy	● (2)	-	○ (2) ● (2)	-	-	● (2)	100.0
HL environment	● (4)	-	● (7)	-	-	● (4)	100.0
HL universal precaution	● (1)	-	● (1)	-	-	● (1)	100.0
Patient-centered approach	● (5)	-	● (6)	-	-	● (5)	100.0
Shared decision			● (1)				33.3
Teach back	● (1)	-	● (1)	-	-	● (1)	100.0
Teaching skills patients with low HL	● (4)		● (5)			● (4)	100.0
Using resources	● (2)	-	○ (1) ● (1)	-	-	● (2)	100.0

HL=health literacy; strength of appropriateness=● strong; ○=deleted item

Table 4

Attributions of the Health Literacy Competency across the Knowledge, Attitude, Skills, and Practice Domains

Knowledge	Attitude	Skills	Practice
Assessment		Assessment	Assessment
	Cultural considerations	Cultural considerations	Cultural considerations
	Communication	Communication	Communication
Educational strategy		Educational strategy	Educational strategy
Easy-to-read materials		Easy-to-read materials	Easy-to-read materials
		Health literacy environment	Health literacy environment
Plain language		Plain language	Plain language
Universal precaution	Universal precaution		Universal precaution
Teach-back		Teach-back	Teach-back
Patient-centered			Patient-centered
Using resources		Using resources	Using resources
		Teaching skills	Teaching skills
	Shared decision	Shared decision	Shared decision
Health literacy and health outcome		Health literacy and health outcome
Basic literacy skills	Autonomy	Educational evaluation
Behavioral characteristics	Confidence
Context specific	Empathy
Definition of health literacy	Non-judgemental
Evaluation intervention	Proactive
Influencing factors	Responsibility
Risk group

Appendix 1

Coleman’s Items and Defined Attributes

Knowledge

Attributes	Coleman (2013)	Items
Assessment	●	K12 knows that tools are available for estimating individuals’ health literacy skills, but that routine screening for low health literacy has not been proven safe or acceptable

Basic literacy skills	●	K2 knows the basic literacy skill domains (reading, writing, speaking, listening, numeracy), and gives examples of health care related demands put on patients for each domain, including difficulties navigating health care systems)
Basic literacy skills	●	K3 knows the difference between the ability to read, and reading comprehension, and why general reading levels do not ensure patient understanding

Behavioral characteristics of low health literacy	●	K9 knows that adults with low literacy tend to experience shame, and hide their lack of skills from health care professionals
Behavioral characteristics of low health literacy	●	K11 recognizes “red flag” behaviors which may suggest a patient has low health literacy

Context-specific	●	K13 knows that health literacy is context-specific; individuals with high general literacy may have low health literacy

Definition of health literacy	●	K1 knows one or more definitions of health literacy

Easy-to-read materials	●	K7 knows that the average US adult reads at an 8th-9th-grade reading level, but that most patient education materials are written at a much higher reading level

Educational strategy	●	K19 knows that patients learn best when a limited number of new concepts are presented at any given time

Influencing factors on health literacy	●	K8 knows that cultural and linguistic differences between patients and health care professionals can magnify health literacy issues
	●	K14 knows that health literacy may decrease during times of physical or emotional stress
	●	K4 knows that years of educational attainment is an inadequate marker for health literacy skills
	●	K16 knows that transition points, or “hand-offs” in health care (e.g., moving from in-patient to out-patient settings) are especially vulnerable to patient communication errors

Plain language	●	K15 knows that everyone, regardless of literacy level, benefits from and prefers clear plain language communication
	●	K18 knows best practice principles of plain language and clear health communication for oral and written communication
	●	K5 knows which kinds of words, phrases, or concepts may be jargon to patients

Risk group of health literacy	●	K6 estimates the prevalence of low literacy (or low health literacy) among U.S. adults, and knows that certain subgroups are at increased risk
Risk group of health literacy	●	K10 knows that “you can’t tell who has low health literacy by looking”

Health literacy and health outcomes	●	K20 knows examples of the direct relationship between health literacy and knowledge about one’s chronic disease(s) and medications, adherence to medications and treatment plans, receipt of preventive health services, health outcomes or risk of harm
	●	K21 recognizes potential legal implications for inadequately conveying health information to patients with low literacy or health literacy
	●	K22 knows that low health literacy has been associated with excess healthcare costs

Teach-back	●	K23 knows the rationale for and mechanics of using a teach back or “show me” technique to assess patient understanding

Health literacy universal precaution	●	K17 knows rationale for, and principles underpinning the need for a universal precautions approach to all health communication interactions

Using resource (community)	●	K24 knows that community resources exist for helping adults improve their general literacy skills

Attitude

Autonomy	●	A5 acknowledges patients’ autonomous right to both informed consent, and “informed refusal” of recommended evaluations or treatments
Cultural consideration	●	A3 expresses the attitude that because the “culture” of healthcare includes special knowledge, language, logic, experiences and explanatory models of health and illness, every patient encounter can be considered a cross-cultural experience
Effective communication	●	A1 expresses the attitude that effective communication is essential to the delivery of safe high quality health care
Empathy	●	A6 expresses empathy with patients’ potential sense of shame around low literacy (or health literacy) issues
	●	A8 expresses empathy with the common experience of the health care system as a confusing, stressful, frustrating, intimidating, and frightening physical and virtual environment for many patients
Shared decision	●	A4 expresses acceptance of an ethical responsibility to facilitate the two-way exchange of information in “shared decision making” to the degree and at the level desired by the patient and their family
Non-judgemental	●	A7 expresses a non-judgmental non-shaming respectful attitude toward individuals with limited literacy (or health literacy)
Proactive approach	●	A11 expresses the attitude that it is a responsibility of all members of the healthcare team to be trained and proactive in addressing the communication needs of patients
Responsibility	●	A9 expresses the attitude that every patient has the right to understand their health care, and that it is the health care professional’s duty to elicit and ensure patients’ best possible understanding of their health care
	●	A10 expresses the attitude that it is a responsibility of the health care sector to address the mismatch between patients’ and health care providers’ communication skills and tactics
Health literacy universal precaution	●	A2 exhibits the attitude that all patients are at risk for communication errors, and that one cannot tell who is at risk of communication errors simply by looking, or through typical health care interactions?- universal precautions approach is required with all patients

Skills

Attributes	Coleman (2013)	Items

Assessment	●	S15 demonstrates ability to elicit patients’ prior understanding of their health issues in a non-shaming manner (e.g., asks “What do you already know about high blood pressure?”)
Communication skills	●	S8 demonstrates ability to speak slowly and clearly with patients
	●	S9 demonstrates ability to use verbal and non-verbal active listening techniques when speaking with patients
	●	S13 demonstrates ability to elicit the patient’s full set of concerns at the outset of the encounter
	●	S16 demonstrates ability to non-judgmentally elicit root causes of non-adherent health behaviors
	●	S14 demonstrates ability to negotiate a mutual agenda for the encounter at the outset of the encounter
Cultural consideration	●	S11 demonstrates ability to select culturally and socially appropriate and relevant visual aids, including objects and models, to enhance and reinforce oral and written communication with patients

Easy-to-read materials	●	S3 demonstrates ability to follow best-practice principles of easy-to-read formatting and writing in written communication with patients
	●	S7 demonstrates the ability to perform English-to-English translation of information from a non-plain language format into a scientifically accurate low-literacy plain language format
	●	S24 demonstrates ability to write or re-write (“translate”) unambiguous medication instructions (e.g., “Take 1 tablet by mouth every morning and evening for high blood pressure,” rather than “Take one tablet by mouth twice daily”)
	●	S4 demonstrates ability to recognize plain language principles in written materials produced by others
	●	S5 demonstrates the ability to put information into context by using subject headings in both written and oral communication with patients
	●	S12 demonstrates ability to make instructions interactive, such that patients engage the information, to facilitate retention and recall
	●	S6 demonstrates ability to write in English at approximately the 5th-6th grade reading level
	●	S18 demonstrates ability to “chunk and check” by giving patients small amounts of information and checking for understanding before moving to new information
Education strategy	●	S22 demonstrates ability to emphasize one to three “need-to-know” or “need-to-do” concepts during a given patient encounter
	●	S23 demonstrates the ability to convey numeric information, such as risk, using low numeracy approaches, such as through examples, in oral and written communication
	●	S21 demonstrates ability to use written communication to reinforce important oral information
Plain language	●	S1 demonstrates ability to use common familiar lay terms, phrases and concepts, and appropriately define unavoidable jargon, and avoid using acronyms in oral and written communication with patients
	●	S2 demonstrates ability to recognize, avoid and/or constructively correct the use of medical jargon, as used by others in oral and written communication with patients
Teaching skills patient with low health literacy	●	S10 demonstrates the ability to use action oriented statements to help patients know what they need to do
	●	S27 demonstrates ability to use examples or analogies to improve patients’ comprehension
	●	S26 demonstrates ability to ask patients about their learning style preferences (e.g., ask patients “What is the best way for you to learn new information?”)
	●	S19 demonstrates ability to effectively elicit questions from patients through a “patient-centered” approach (e.g., asks “What questions do you have?” rather than “Do you have any questions?”
Teach back	●	S17 demonstrates effective use of a teach back or “show me” technique for assessing patients’ understanding
Using resource	●	S25 demonstrates ability to assess the usability of web-based patient resources
	●	S20 demonstrates ability to orally communicate accurately and effectively in patients’ preferred language, using medical interpreter services

Practice

Attributes	Coleman (2013)	Items

Assessment	●	P7 routinely elicits patients’ prior understanding of their health issues in a non-shaming manner (e.g., asks, “What do you already know about high blood pressure?”)
Cultural consideration	●	P12 routinely selects culturally and socially appropriate and relevant visual aids, including objects and models, to enhance and reinforce oral and written communication with patients
Communication	●	P2 consistently negotiates a mutual agenda with patients at the outset of encounters
	●	P5 routinely uses verbal and non-verbal active listening techniques when speaking with patients
	●	P1 consistently elicits the full list of patient concerns at the outset of encounters
	●	P4 consistently speaks slowly and clearly with patients

Easy-to-read materials	●	P16 routinely writes in English at approximately the 5th–6th-grade reading level
	●	P15 consistently follows principles of easy-to-read formatting when writing for patients, including the use of short sentences and paragraphs, and the use of bulleted lists rather than denser blocks of text, when appropriate
	●	P6 When preparing to educate patients, routinely asks about patients’ preferred learning style in a non-shaming manner (e.g., asks, “What is the best way for you to learn new information?”)
	●	P8 routinely puts information into context by using subject headings in both written and oral communication with patients
	●	P13 routinely makes instructions interactive, such that patients engage the information, to facilitate retention and recall
	●	P27 routinely “chunks and checks” by giving patients small amounts of information and checking for understanding before moving to new information
Plain language	●	P14 consistently avoids using medical jargon in oral and written communication with patients, and defines unavoidable jargon in lay terms

Education strategy	●	P10 routinely emphasizes one to three “need-to-know” or “need-to-do” concepts during a given patient encounter
Education strategy	●	P18 routinely conveys numeric information, such as risk, using low numeracy approaches, such as through examples, in oral and written communication

Health literacy environment	●	P30 routinely arranges for timely follow-up when communication errors are anticipated
	●	P24 routinely anticipates and addresses navigational barriers within health care systems and shares responsibility with patients for understanding and navigating systems and processes; attempts to make systems and processes as transparent as possible
	●	P29 consistently treats the diagnosis of limited health literacy as “protected health information” requiring specific “release of information” for disclosure
	●	P32 routinely documents in the medical record that a teach back, or closed communication loop technique has been used to check the patient’s level of understanding at the end of the encounter

Health literacy universal precaution	●	P19 consistently uses a universal precautions approach to oral and written communication with patients

Patient-centered approach	●	P22 routinely assesses adherence to treatment recommendations, and root causes for non-adherence, non-judgmentally, before recommending changes to treatment plans
	●	P20 routinely conducts medication reconciliation with patients, including use of “brown bag” medication reviews, when called for during regular duties
	●	P23 consistently elicits questions from patients through a “patient-centered” approach (e.g., “What questions do you have?” rather than “Do you have any questions?”)
	●	P21 routinely encourages and facilitates patients to carry an updated list of their medications with them
	●	P25 routinely ensures that patients understand at minimum: (1) what their main problem is, (2) what is recommended that they do about it, and (3) why this is important

Teach-back	●	P28 routinely uses a teach back or “show me” technique to check for understanding and correct misunderstandings in a variety of health care settings, including during the informed consent process

Teaching skills patient with low health literacy	●	P11 routinely uses analogies and examples, avoiding idioms and metaphors, to help make oral and written information more meaningful to patients
	●	P17 consistently writes or re-writes (“translates”) unambiguous medication instructions when called for during regular duties
	●	P26 consistently locates and uses literacy-appropriate patient education materials, when needed and available, to reinforce oral communication, and reviews such materials with patients, underlining or highlighting key information
	●	P9 routinely uses short action-oriented statements, which focus on answering the patient’s question, “what do I need to do” in oral and written communication with patients

Using resource	●	P3 routinely recommends the use of professional medical interpreter services for patients whose preferred language is other than English
Using resource	●	P31… routinely refer patients to appropriate community resources for enhancing literacy and/or health literacy and/or health literacy skills (e.g. Adult Basic Literacy Education) within the context of the therapeutic relationship?